Чем лечить пневмонию после химиотерапии. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний. Пациентов беспокоят такие проявления

Для цитирования: Ноников В.Е. ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ // РМЖ. 1997. №24. С. 1

В статье подробно изложены данные, касающиеся пневмоний, развившихся как во внебольничных, так и в стационарных условиях.
Показаны методики бактериологических исследований, традиционных и так называемых некультуральных, а также клинические особенности течения пневмоний, вызванных различными микроорганизмами.
Предложены современные отечественные и зарубежные подходы к выбору антибактериальных средств в зависимости от особенностей заболевания.

The paper elucidates data on pneumonias developed under both in the out- and inpatient settings.
It shows methods of traditional and the so-called noncultural bacteriological studies, as well as the clinical manifestations of pneumonias caused by various microorganisms.
Current approches used in Russia and foreign countries to choosing antibacterial agents according to the specific features of the disease are outlined.

В.Е. Ноников, доктор мед.наук, проф.
Центральная клиническая больница, Москва
Prof. V.Ye. Nonikov, MD, Central Clinical Hospital, Moscow

Э пидемиологическая ситуация 80-90-х гг. характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек, моракселлы к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Приобретенная антибиотикорезистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, бета-лактамазы широкого спектра), разрушающие структуру бета-лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий.
Международная статистическая классификация болезней предусматривает дефиницию пневмоний исключительно по этиологическому принципу. В настоящее время для практических целей пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и так называемые атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами - микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных с нейтропениями и/или на фоне различных иммунодефицитов.

Этиологические агенты и их выявление

Исследования, проведенные в Москве , показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже - стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых - ассоциацией бактерий. Важно отметить, что 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекциям более подвержены молодые люди.
Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое суток и более после поступления в стационар и подтвержденные рентгенологически. В отличие от внебольничных, внутрибольничные пневмонии, как правило, вызываются стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами, часто резистентными к антибиотикам.
Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, в то время как внутрибольничные пневмонии протекают более тяжело и отличаются большей частотой осложнений и высокой летальностью.
Аспирационные пневмонии нередко осложняют такие заболевания, как инсульт, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами.
Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут быть вызваны различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных с ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.
Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты . Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 ч и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.
Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (результаты бактериологического исследования бывают известны не ранее чем на 3 - 4-й день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно, заключительные результаты бывают готовы на 10-й день. Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляют во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что при исследованиях на фоне антибактериальной терапии, вероятность получения гемокультуры снижается.
Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов , под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, т.е. увеличение титров антител в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, как как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.
К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистых методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом, доступным любому лечебному учреждению - микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что собственно и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда.

Клинические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями

При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило, не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что спектр действия каждого антибиотика известен хорошо и следует дополнительно учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.
Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико-рентгенологические отличия, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте.
Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой инфекции выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Пневмококк 3 типа чаще вызывает пневмонию в пожилом возрасте. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и эти случаи нередко дают летальные исходы. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.
Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиваться сосудистая недостаточность. Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают не часто. Более характерны выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых влажных хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.
Частые в прошлом осложнения, такие как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.
Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелым заболеванием или недавней операцией. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание и, обычно, признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.
Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.
Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто - у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничые пневмонии.
Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием абсцесса. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.
Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы . В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих микроорганизмов с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.
Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6-25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 4 года (преимущественно в осенне-зимний период). Во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 4-6%.
Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное, с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда инфильтративные изменения. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.
Хламидийную этиологию выявляют у 5-15% больных пневмониями, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет наблюдается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойный мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложниться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании - резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.
Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1-15% от общего числа пневмоний (1-40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 70% больных, плевральные боли у 25-33%. У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте - укорочение перкуторного звука. Часто наблюдаются относительная брадикардия, у 17% больных - артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных отмечают плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.

Тактика антибактериальной терапии пневмоний

Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Экспертами American Thoracic Society установлены также признаки , наличие которых значительно увеличивает риск летальности (табл.1) . Среди них выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септическое состояние, нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются перечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтителен парентеральный.
Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл.2). Приведенные сведения отличаются от рекомендаций других авторов тем, что в таблицу не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России. К препаратам 2-го ряда мы отнесли антибиотики, обладающие опасными побочными проявлениями (левомицетин), или средства, отличающиеся высокой стоимостью (карбапенемы, цефалоспорины III - IV поколения). Однако в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения доступного всем учреждениям исследования - микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.
Таблица 1. Факторы риска увеличения летальности при пневмониях

Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк и препаратами 1-го ряда могут быть пенициллины или макролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует выбора других препаратов: пенициллинов, устойчивых к воздействию бета-лактамаз (оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), или макролидов, или фторхинолонов. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, поэтому необходимо использование ампициллина или амоксициллина с ингибиторами бета-лактамаз. Хорошие результаты могут быть получены при назначении фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.
Таблица 2. Выбор антибиотика при установленной этиологии пневмонии

Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины II - III поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов возможно применение макролидов, в то время как грамотрицательная флора будет хорошо подавляться аминогликозидами и фторхинолонами.
В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики и результат будет заведомо искажен.
Принимая решение о выборе препарата, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции и поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. Следует помнить, что при аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных и определенный риск несет использование цефалоспоринов. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко-тримоксазола. При сенсибилизации к одному антибиотику какой-либо группы не следует назначать ни один препарат из соответствующей группы. Уточнение аллергологического анамнеза является лучшей профилактикой возможного побочного действия.
Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в Москве, показал высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и ко-тримоксазолу. Можно полагать, что это обусловлено многолетней практикой применения этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1-го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентной к ампициллину.
Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

В большинстве случаев антибиотики назначают в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от ее степени редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная химиотерапия возможна только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и тканях или в тех случаях, когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются.
Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний составляет 7-10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней , если используется азитромицин (этот антибиотик не назначают, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют в течение 10-14 сут, а при легионеллезных инфекциях - не менее 14 дней (21 день - если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).
Таблица 4. Лечение внутрибольничных пневмоний, выбор антибиотика

Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48-72 ч после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние больного не ухудшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 сут. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшиться. Это означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 нед, а рентгенологически определяемая инфильтрация от 2 до 4 нед от начала болезни.
Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации , потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл.3. При пневмониях, развившихся у лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний, возбудителями чаще всего являются пневмококк, микоплазма, хламидия. Все эти микроорганизмы хорошо подавляются макролидами. Хламидийная и микоплазменная инфекции реже встречаются в пожилом возрасте, а частый у этих лиц хронический бронхит нередко протекает с персистенцией гемофильной палочки. Поэтому, как у лиц старше 60 лет, так и у более молодых пациентов, страдающих хроническим бронхитом, терапия должна быть сориентирована на пневмококки и гемофильные палочки. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но парентерально. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, наиболее часты полимикробные возбудители, что оправдывает назначение антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.
При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями Американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний выделяются группы риска развития пневмонии (табл.4) . Аспирационные пневмонии и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами II - III поколений или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков - цефалоспорина II поколения с аминогликозидами.
Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. Нередко сочетаются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры - тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки, такими как цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
Эффект от начальной терапии может отсутствовать по следующим причинам:

• возбудитель нечувствителен к антибиотику;
• возбудитель имеет приобретенную резистентность;
• пациент сенсибилизирован к антибиотику;
• возможно имеются нагноительные осложнения.

При неэффективности антибиотик 1-го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия. Коррекция антибактериальной терапии может оказаться неэффективной в следующих случаях:

• возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;
• имеются нагноительные осложнения;
• произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;
• возможно наличие опухоли или туберкулеза легких.

Если единственной рабочей версией остается резистентность возбудителя к обоим примененным антибиотикам, то назначают препарат, способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Используются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяснить неэффективность терапии.
Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. Эффективны сочетания пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются сочетания цефалоспоринов с макролидами и аминогликозидов с ципрофлоксацином.
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие - постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3-4 дня показан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот препарат для пяти и даже трехдневных курсов лечения.
Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинают с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2-3 дня от начала терапии, инъекционное применение препарата заменяют пероральным приемом антибиотика. В России описано успешное лечение пневмоний в режиме ступенчатой терапии с использованием офлоксацина и спирамицина.
Высокая эффективность подобной методики отличается более низкой стоимостью не только вследствие разной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными проявлениями. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одним спектром действия. Предпочтительной представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, клиндамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, эритромицин, левомицетин, некоторые цефалоспорины.
Единственной задачей антибактериальной химиотерапии пневмоний является подавление инфекционного агента. В программе лечения необходимо также использовать противовоспалительные и отхаркивающие средства, бронхолитики, препараты других групп. Излишне продолжительная антибактериальная терапия нежелательна, потому что она почти всегда ведет к сенсибилизации больных и создает риск суперинфекции.

Литература

1. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология. - 1993. - Приложение.- С. 11-4.
2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет // Клиническая фармакология и терапия.-1994. - №2. - С.49-52.
3. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал.-1995.-№ 1. -С.5-7.
4. Чучалин А.Г., Ноников В.Е. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острой пневмонии // Клиническая медицина.-1991.-Том 69, № 1. - С.71-4.
5. Юшон Жерар Внебольничные пневмонии // Пульмонология.-1997.- №1.-С.56-60.
6. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология.-1997.-Приложение.-С.49-57.
7. Mandel L, Marrie T., Niederman M. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults. Canadian J. Infect Dis 1993;4(6):317-21.
8. Niederman M, Low B, Campbell G, Fein A, Grossman R, Mandel I, Marrie T, Sarosi G, Torres A, Yu V. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
9. Ноников В.Е. Современные тенденции антибактериальной химиотерапии // Клинический вестник.-1996. - № 4. - С. 5-6.

Сегодня - Всемирный день борьбы с пневмонией.

Этот страшный термин имеет всем понятную расшифровку - «воспаление легких». Раньше подобные заболевания действительно были чрезвычайно опасны и нередко заканчивались летальным исходом, но сегодня большинство детей излечиваются от пневмонии легко, если вовремя получают надлежащую медицинскую помощь.

В основном пневмонии развиваются как последствия вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Как правило, вирусы, которые вызывают эти инфекции (респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп, аденовирус), распространяются и в область грудной клетки, приводя к развитию пневмонии. Воспаления легких также могут быть вызваны бактериальными инфекциями.

Некоторые дети, у которых иммунная система или легкие ослаблены другими заболеваниями, такими как кистозный фиброз, патологии иммунитета или рак (а также пациенты после химиотерапии для лечения рака), более склонны к развитию пневмонии. Также высок риск пневмонии у тех пациентов, дыхательные пути или легкие которых имеют какую-то патологию или аномалию.

Поскольку большинство форм пневмонии связаны с вирусными или бактериальными инфекциями, которые распространяются от человека к человеку, то пик заболеваемости воспалением легких приходится на осень, зиму и раннюю весну. Именно в это период дети проводят очень много времени в закрытых помещениях в тесном контакте с другими людьми. Однако вероятность того, что у ребенка разовьется пневмония, не зависит от того, как он одет или какова температура окружающего воздуха.

Признаки и симптомы

Как и другие инфекции, пневмония обычно вызывает повышение

Поскольку пневмония вызывает затруднение дыхания, она может сопровождаться и такими специфическими симптомами, как:

• кашель;
• частое, затрудненное дыхание;
• повышенная активность дыхательных мышц внизу, между ребрами и над ключицами;
• расширение (раздувание) ноздрей;
• боль в груди, особенно при кашле или глубоком дыхании;
• свистящее дыхание (дистанционные хрипы);
• голубоватый оттенок губ или ногтей, вызванный снижением уровня кислорода в крови.

Хотя диагноз «пневмония» обычно можно установить на основании признаков и симптомов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки делаю для того, чтобы убедиться в его правильности и определить выраженность патологического процесса в легких.

Лечение

Если пневмония вызвана вирусом, то, как правило, не существует никакого специального лечения, кроме покоя и обычных мер для борьбы с повышением температуры. Препараты, угнетающие кашель (противокашлевые), которые содержат кодеин или декстрометорфан, использовать не следует, так как кашель необходим для очистки дыхательных путей от чрезмерных выделений слизи, вызванных инфекцией. При вирусной пневмонии обычно улучшение наступает уже через несколько дней, хотя редкий кашель может сохраняться в течение нескольких недель. Как правило, никакого лечения не требуется.

Если пневмония у вашего ребенка вызвана бактериальным возбудителем и ваш педиатр вам выпишет антибиотик, очень важно, чтобы препарат принимался строго в назначенной дозировке и полным курсом (продолжительность курса и дозировку вам порекомендует ваш лечащий врач). Вы можете решить, что «уже лучше» и прекратить прием антибиотика раньше окончания курса, но вы ни в коем случае не должны этого делать. Ваш ребенок, скорее всего, действительно будет чувствовать себя лучше уже через несколько дней после начала приема антибактериальных препаратов, но бактерии могут остаться в легких и инфекция вернется, если весь курс не будет завершен.

Ребенок должен быть незамедлительно осмотрен педиатром, как только вы заподозрили воспаление легких. Обязательно повторно явитесь на осмотр к врачу, если появится какой-то из перечисленных ниже признаков того, что инфекция усугубляется или распространяется:

• лихорадка длится более нескольких дней, несмотря на использование антибиотиков;
• трудности с дыханием;
• появились признаки наличия инфекции в других частях тела - красные, опухшие суставы, боли в костях, ригидность затылочных мышц (невозможно или трудно прижать подбородок к груди), рвота или другие новые симптомы или признаки.

Профилактика

Ваш ребенок может быть вакцинирован против пневмококковой инфекции, которая часто вызывает бактериальную пневмонию.

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы все дети начиная с 2-месячного возраста получили эту прививку (вакцина называется «конъюгированная вакцина против пневмококковой инфекции», или PCV13). Серия доз должна быть сделана в два, четыре, шесть и двенадцать (до пятнадцати) месяцев - в то же время, когда дети получают другие вакцины, предусмотренные календарем прививок.

Другая вакцина против пневмококковой инфекции (пневмококковый полисахарид или PPV23) рекомендована для детей более старшего возраста (с 24 до 59 месяцев), которые имеют высокий риск развития инвазивной пневмококковой инфекции. К ним относятся дети с такими патологиями, как:

• серповидноклеточная анемия;
• болезни сердца;
• заболевания легких;
• почечная недостаточность;
• повреждение или отсутствие селезенки;
• трансплантация органа в анамнезе;
• ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Источник

Материалы по теме:

Источник: lib.komarovskiy.net

• цитопения;
• нейтропения;
• тромбоцитопения;
• анемия.

Цитопения

Анемия

Нейтропения

• пневмония, бронхит;

• желудочное кровотечение:
• маточное кровотечение.

Снижение иммунитета и развитие стоматита после химиотерапии

Степень и характер выпадения волос бывает разной. У некоторых людей может наблюдаться сохранность волосяного покрова, у других – полное выпадение волос не только на голове и конечностях, но и в области паха, бровей, ресниц. Алопеция носит временный характер, после нескольких месяцев волосы снова отрастают. Восстановление роста волос зависит от многих факторов, возраста, варианта химиотерапии, сопутствующих заболеваний.

Основные симптомы заболевания ЖКТ после химиотерапии

• тошнота и рвота;
• слабость, головокружение;
• метеоризм;
• обмороки;
• отсутствие аппетита;
• потеря веса.

Состояния вен, сосудов и лимфатических узлов после химиотерапии

Источник: med-advisor.ru

После курса лечения при помощи ядов и токсинов резко сокращается количество лейкоцитов, что влечет за собой значительное снижение уровня иммунитета. Пациенты в это время наиболее подвержены воздействию различных инфекций. Патогенные микроорганизмы, попадая в дыхательные пути, вызывают респираторные болезни, а также патологии бронхов и легких.


Неспособность иммунитета эффективно бороться с вирусами и бактериями часто приводит к тому, что после химиотерапии развивается пневмония острой формы. Основные причины развития воспаления легких в данном случае следующие:

• проникновение патогенных микроорганизмов в дыхательные пути;
• токсическое воздействие препаратов на ткани легких.

После курса лечения химиопрепаратами воспаление легких протекает остро, у больного наблюдаются следующие симптомы:

• температура тела сильно повышена;
• острая боль в груди;
• лихорадка;
• непрекращающийся кашель;
• слабость и сильное потоотделение;
• учащенный пульс и ускоренный ритм дыхания;
• синюшность ногтевых пластин и губ.

Практика показывает, что возникшая после химиотерапии пневмония имеет большой процент смертельных исходов.

Воспалительный процесс в тканях легких приводит к развитию дыхательной недостаточности, что влечет за собой повышение уровня углекислого газа в крови и увеличение недоокисленных продуктов обмена веществ в различных тканях организма.

Интенсивность деятельности дыхательной системы увеличивается, а вместе с тем, значительно повышается нагрузка на миокард. Как результат – к дыхательной недостаточности присоединяется сердечная, провоцирующая дистрофические изменения сердечной мышцы.

Во избежание вышеописанных осложнений принимаются особые меры профилактики возникновения пневмонии после химиотерапии. Для этого сразу после курса лечения назначается антибактериальная терапия. Достаточно эффективным в данном случае является переливание крови, способствующее повышению уровня лейкоцитов и улучшению работы иммунитета.

Источник: MedBoli.ru

Осложнения после химиотерапии

После химиотерапии практически вся функциональная деятельность организма угнетается, истощается и извращается. Курс химиотерапии имеет преимущественно влияние на кроветворную систему организма. В структуре кровеносной системы наблюдаются резкие изменения, а именно, снижается и видоизменяется развитие и рост клеток крови. Резкие изменения в кроветворной системе характеризуются гибелью новых клеток в результате токсического поражения химическими препаратами.

Что касается состояния онкологического больного, перенесенного курса химиотерапии, то оно зависит от стадии рака, состояния иммунитета и тяжести поражения организма после химиотерапии. Поэтому форма осложнения различается от степени тяжести для всех пациентов.

При легкой и умеренной форме больные быстро восстанавливаются, без рецидивов. Сложная форма поражения организма, соответственно вызывает патологические нарушения, более того отмечаются смертельные случаи в течение одного года после химиотерапии.

После химических процедур наблюдается нарушение функциональности костного мозга, что приводит к количественным и качественным изменениям в показателях крови. В результате нарушений образуются такие заболевания крови, как:

Цитопения – это развитие воспалительного процесса в костном мозге. В результате угнетения костного мозга, основные клетки видоизменяются или вовсе погибают. Общее состояния больного ухудшается и проявляется как нервное и физическое истощение организма.

Анемия – резкое снижение значительного количества красных клеток и гемоглобина. Если анемия возникает вследствие облучения, то она характеризуется частым проявлением обморочных состояний. Помимо таких симптомов как слабость, быстрая утомляемость и головокружение, наблюдается онемение верхних и нижних конечностей, а также отечность лица и век.

Нейтропения – выраженное снижение нейтрофилов, которые по своей природе предназначены для борьбы с вирусными и инфекционными заболеваниями. В связи с этим, многим пациентам специально назначается сразу после химиотерапии курс антибиотиков. Основные симптомы, нейтропении:

• повышенная температура, озноб;
• пневмония, бронхит;
• воспаление лимфатических узлов.

Тромбоцитопения характеризуется резким снижением таких клеток как тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови. Определить степень тромбоцитопении позволяют симптомы: при незначительном снижении тромбоцитов в крови наблюдается редкие носовые кровотечения. Выраженными показателями данного заболевания являются:

• кровоточивость и воспаление десен;
• образования гематом в области нижних конечностей;
• выраженные красные пятна по всему телу;
• частые носовые кровотечения (несколько раз в день);
• желудочное кровотечение:
• маточное кровотечение.

Основным способом лечения данного недуга происходит посредством переливания здоровой крови и консервативным методом лечения.

Снижение иммунитета и развитие стоматита после химиотерапии

Измененный состав крови и низкое количество лейкоцитов в крови ведет к резкому снижению иммунитета. Поскольку химиотерапевтические препараты убивают все делящие клетки, независимо здоровые или онкологические. Так после курса процедур химиотерапии снижается уровень лейкоцитов и развивается иммунный дефицит. Организм перестает справляться с различными инфекциями и вирусами.

На фоне сниженного иммунитета нередко развивается ряд вирусных инфекций в организме. Одной из форм вирусных инфекций является бактерицидный стоматит. Стоматит – одно из частых осложнений после курса химиотерапии при раке легкого. Проявляется сначала в виде воспаления слизистой оболочки полости рта и носоглотки, затем преобразовывается в молочницу. Молочница ротовой полости осложняется с развитием грибов рода Candida. Такая инфекция поражает внутреннюю часть щек, языка и неба. Поражения выглядят в виде белых язвенных пятен и налета в виде творожистой массы. Полость рта отличается сухостью и отечностью, появляются язвы на языке и губах. Лечение инфекционного стоматита заключается в применении противобактерицидных и противогноеробных препаратов. Требует продолжительного лечения антибиотиками и курса лечения иммуномодуляторами.

Одно из самых часто встречаемых осложнений после курса химиотерапии – это алопеция, которая происходит уже на 2-3 неделе после первого курса терапии. Для многих такой фактор, как облысение составляет большую проблему, поскольку подрывает эмоциональное и психическое состояние пациента. Очень часто после того, как появляются первые признаки выпадения волос, пациент начинает осознавать свою беспомощность и болезнь в целом.

Степень и характер выпадения волос бывает разной. У некоторых людей может наблюдаться сохранность волосяного покрова, у других - полное выпадение волос не только на голове и конечностях, но и в области паха, бровей, ресниц. Алопеция носит временный характер, после нескольких месяцев волосы снова отрастают. Восстановление роста волос зависит от многих факторов, возраста, варианта химиотерапии, сопутствующих заболеваний.

Внутривенные препараты химиотерапии повреждают фолликулы изнутри, что влечет за собой долгую реабилитацию луковиц волос. Осложнения после химиотерапии развиваются только в тех зонах, на которые было направлено облучение.

Основные симптомы заболевания ЖКТ после химиотерапии

Инъекции химиотерапии нарушают слизистую оболочку кишечника, в результате чего больные начинают испытывать ряд неприятных симптомов:

• тошнота и рвота;
• слабость, головокружение;
• метеоризм;
• обмороки;
• отсутствие аппетита;
• потеря веса.

Вышеперечисленные симптомы являются признаками воспалительного или дистрофического изменения слизистой оболочки желудка. Чаще всего развиваются в первый же день после введения химиопрепаратов, иногда развиваются или повторяются спустя 2 – 3 дня.

Сегодня благодаря развитию медицины курсы химиотерапии проводятся параллельно с лечением желудочно-кишечного тракта. Поскольку повреждение нормальных клеток при проведении курса химиотерапии приводит к развитию побочных эффектов, провоцирующие такие сложные заболевания ЖКТ как воспаление поджелудочной железы, панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки. В результате воспаления полезные вещества и витамины не всасываются в стенки кишечника, соответственно, не выбрасываются в кровь, что приводит к истощению и интоксикации центральной нервной системы.

Состояния вен, сосудов и лимфатических узлов после химиотерапии

После поражения иммунной системы, а также при отсутствии своевременного лечения организма после химиотерапии препаратами антиоксидантного спектра действия, наблюдается угнетение сосудов, вен и лимфатических узлов, особенно после химиотерапии при раке молочной железы.

Впоследствии воздействия токсических препаратов развиваются такие осложнения, как флебит и флебосклероз сосудистой и лимфатической систем. К ранним проявлениям флебита и флебосклероза относят воспалительный процесс стенок вен и сосудов. Например, после химиотерапии при раке молочной железы наблюдаются изменения лимфатических узлов в подмышечной области, и носит дегенеративный характер, а именно наблюдается увеличение. А после повторных введений препаратов химиотерапии, появляется риск образования тромбофлебита, что может привести к летальному исходу.

Что касается лимфатической системы, то в ней наблюдаются также воспалительные процессы. К ранним проявлениям воспаления лимфатических узлов относится увеличение в паховой и подмышечной областях. Увеличение узлов может привести к гормональному сбою, а также к образованию нарушений мочеполовой системы.

Функциональная деятельность внутренних органов после химиотерапии

После проведения курса химиотерапии, больные в обязательном порядке должны пройти терапию антибиотиками. Отсутствие антибактериальной терапии способствует заражению организма инфекционными и бактериально-вирусными заболеваниями. Внутренние органы и системы без сопутствующих заболеваний максимально извращаются под влиянием токсинов. Извращения кардинально изменяют деятельность внутренних систем, проявляются в сбоях и патологических изменениях.

Поражаются под действием токсинов преимущественно периферическая и центральная нервная система, затем поражению подвергается дыхательная и сердечная системы, а после поражается мочеполовая и эндокринная системы.

Стоит отметить, что клеточная структура печени наиболее подвержена негативным последствиям введения химических препаратов. Поскольку с самого начала лечения печень является проводником лекарственных средств.

Различают несколько стадий поражения печени: легкую, умеренную, высокую и тяжелую. Степень поражения обусловлена уровнем изменения биохимических показателей. Поэтому после химиотерапии назначается прохождение биохимического анализа крови, в расшифровке которого можно определить, насколько поражены клетки печени.

Перечисленные нарушения могут привести к таким необратимым последствия как инвалидность и летальный исход.

В заключение стоит добавить, что развитие онкологического заболевания и прохождение курса химиотерапии качественно может изменить жизнедеятельность человека. В период реабилитации очень важен психологический настрой больного на выздоровления. Очень важно быть бдительным на любой стадии жизнедеятельности. Необходимо научиться прислушиваться к своему организму, к симптоматике, что позволит прожить не только полноценную, но и долгую жизнь без серьезных и смертельных заболеваний.

Своевременное проведение курса химиотерапии позволит навсегда избавиться от онкологии. Те пациенты, которые действительно намерены прожить долгую и счастливую жизнь, продолжают бороться за свое здоровье несмотря ни на что.

Использованные источники: med-advisor.ru

Осложнения химиотерапии

Одними из самых тяжелых осложнений химиотерапии есть тифлит (воспаление слепой кишки), инфекция в области заднего прохода (аноректальная инфекция) и воспаление легких (пневмония).

Тифлит

У больных с раковыми опухолями часто от­мечаются боли в животе, которые обычно вызываются «малыми» и спонтанно проходящими осложнениями. Тифлит или воспаление слепой кишки может иногда быстро прогрессировать, что приводит к гангрене или перфорации. Смертность при этих осложнениях чрезвычайно высока. Для обозначения данного осложнения химиотерапии су­ществуют и другие термины: нейтрофильный энтеро­колит, некротическая энтеропатия и илеоцекальный синдром. Последний из этих терминов отражает тот факт, что процесс может начинаться или распростра­няться в тонкую кишку.

Остается неясным, почему именно данный отдел желудочно-кишечного тракта наиболее подвержен риску поражения. Из возможных объяснений следует упомянуть сниженное кровоснабжение в этой зоне.

Диагностика тифлита обычно несложна, главными симптомами являются боли в животе. Почти всегда отмечается повышенная температура, порой до 40°. Часто заболевание сопровождается вздутием живота, поносом и рвотой. Ха­рактерно наличие водянистого стула ржаво-корич­невой окраски..

Пациенты с тифлитом с самого начала должны получать интенсивное лечение, которое заключается в обеспечении «покоя» кишечнику, жидкостной терапии, высоких дозах антибиотиков и очень тщательном наблюдении за больным.

Аноректальная инфекция

Перианальная или периректальная инфекция (инфекция в области заднего прохода) довольно характерное осложнение химиотерапии у паци­ентов со злокачественными забо­леваниями и возникает в процессе лечения у 5-8% больных.

Если инфекция возникает у этих пациентов при отсутствии признаков угнетения костного мозга, то ее лечение проводится по общехирургическим прави­лам. Однако наиболее часто инфекция развивается в процессе лечения. Аноректальная инфекция является очень серьезным заболеванием у пациентов с угнетением иммунитета, ле­тальность достигает при этом 22-48%.

У многих пациентов до развития явной инфекции аноректальной зоны отмечаются различные формы желудочно-кишечных расстройств (понос, запоры, геморроидальная болезнь). Боли - ведущий симптом этих инфекций. Любой пациент, который жалуется на боли в области ануса, должен быть тщательно осмотрен на предмет анорек­тальной инфекции. Общий и частый признак - лихорадка.

Начальное ле­чение этого осложнения химиотерапии должно включать в себя антибиотики широкого спектра, сидячие ванночки и обезболивающие средства. Если имеются запоры, то назначают послабляющие средства. В большинстве случаев пациентам ничего не дают через рот (NPO - nothing per os - «ничего через рот»), до тех пор, пока заболевание не будет излечено.

При ранней диагностике и правильном под­боре антибиотиков у 90% больных консервативное лечение оказывается эффективным. К хирургическому вмешательству целесообразно прибегать только в отдельных случаях.

Пневмония

У больных с подавленным иммуните­том часто в легких появляются воспалительные из­менения. Причины пневмонии в подобных случаях разнообразны, включая инфекцию, побочные химио- и лучевой терапии, а также первичное вовлечение легких в раковый процесс.

Каким же должно быть лечение онкологических пациентов с ост­рой пневмонией - этот вопрос пока остается не до конца решенным. Какими бы ни были подходы к лечению этого осложнения химиотерапии, средние показатели летальности в тех случаях, когда пневмо­ния уже возникла, очень высоки. Предотвращение этого осложнения с помощью профилактического ле­чения антибиотиками, а также переливания крови предоставляет наи­большие шансы на снижение числа смертельных исходов вызванных осложнениями химиотерапии.

Одними из самых тяжелых осложнений химиотерапии есть тифлит (воспаление слепой кишки), инфекция в области заднего прохода (аноректальная инфекция) и воспаление легких (пневмония).

У больных с раковыми опухолями часто от­мечаются боли в животе, которые обычно вызываются «малыми» и спонтанно проходящими осложнениями. Тифлит или воспаление слепой кишки может иногда быстро прогрессировать, что приводит к гангрене или перфорации. Смертность при этих осложнениях чрезвычайно высока. Для обозначения данного осложнения химиотерапии су­ществуют и другие термины: нейтрофильный энтеро­колит, некротическая энтеропатия и илеоцекальный синдром. Последний из этих терминов отражает тот факт, что процесс может начинаться или распростра­няться в тонкую кишку.

Остается неясным, почему именно данный отдел желудочно-кишечного тракта наиболее подвержен риску поражения. Из возможных объяснений следует упомянуть сниженное кровоснабжение в этой зоне.

Диагностика тифлита обычно несложна, главными симптомами являются боли в животе. Почти всегда отмечается повышенная температура, порой до 40°. Часто заболевание сопровождается вздутием живота, поносом и рвотой. Ха­рактерно наличие водянистого стула ржаво-корич­невой окраски..

Пациенты с тифлитом с самого начала должны получать интенсивное лечение, которое заключается в обеспечении «покоя» кишечнику, жидкостной терапии, высоких дозах антибиотиков и очень тщательном наблюдении за больным.

Перианальная или периректальная инфекция (инфекция в области заднего прохода) довольно характерное осложнение химиотерапии у паци­ентов со злокачественными забо­леваниями и возникает в процессе лечения у 5-8% больных.

Если инфекция возникает у этих пациентов при отсутствии признаков угнетения костного мозга, то ее лечение проводится по общехирургическим прави­лам. Однако наиболее часто инфекция развивается в процессе лечения. Аноректальная инфекция является очень серьезным заболеванием у пациентов с угнетением иммунитета, ле­тальность достигает при этом 22-48%.

У многих пациентов до развития явной инфекции аноректальной зоны отмечаются различные формы желудочно-кишечных расстройств (понос, запоры, геморроидальная болезнь). Боли - ведущий симптом этих инфекций. Любой пациент, который жалуется на боли в области ануса, должен быть тщательно осмотрен на предмет анорек­тальной инфекции. Общий и частый признак - лихорадка.

Начальное ле­чение этого осложнения химиотерапии должно включать в себя антибиотики широкого спектра, сидячие ванночки и обезболивающие средства. Если имеются запоры, то назначают послабляющие средства. В большинстве случаев пациентам ничего не дают через рот (NPO - nothing per os - «ничего через рот»), до тех пор, пока заболевание не будет излечено.

При ранней диагностике и правильном под­боре антибиотиков у 90% больных консервативное лечение оказывается эффективным. К хирургическому вмешательству целесообразно прибегать только в отдельных случаях.

У больных с подавленным иммуните­том часто в легких появляются воспалительные из­менения. Причины пневмонии в подобных случаях разнообразны, включая инфекцию, побочные химио- и лучевой терапии, а также первичное вовлечение легких в раковый процесс.

Каким же должно быть лечение онкологических пациентов с ост­рой пневмонией - этот вопрос пока остается не до конца решенным. Какими бы ни были подходы к лечению этого осложнения химиотерапии, средние показатели летальности в тех случаях, когда пневмо­ния уже возникла, очень высоки. Предотвращение этого осложнения с помощью профилактического ле­чения антибиотиками, а также переливания крови предоставляет наи­большие шансы на снижение числа смертельных исходов вызванных осложнениями химиотерапии.

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Если у вас есть вопросы к врачам онкологам вы можете задать у нас на сайте в разделе консультации

После курса лечения при помощи ядов и токсинов резко сокращается количество лейкоцитов, что влечет за собой значительное снижение уровня иммунитета. Пациенты в это время наиболее подвержены воздействию различных инфекций. Патогенные микроорганизмы, попадая в дыхательные пути, вызывают респираторные болезни, а также патологии бронхов и легких.

• проникновение патогенных микроорганизмов в дыхательные пути;
• токсическое воздействие препаратов на ткани легких.

После курса лечения химиопрепаратами воспаление легких протекает остро, у больного наблюдаются следующие симптомы:

• температура тела сильно повышена;
• острая боль в груди;
• лихорадка;
• непрекращающийся кашель;
• слабость и сильное потоотделение;
• учащенный пульс и ускоренный ритм дыхания;
• синюшность ногтевых пластин и губ.

Практика показывает, что возникшая после химиотерапии пневмония имеет большой процент смертельных исходов.

Воспалительный процесс в тканях легких приводит к развитию дыхательной недостаточности, что влечет за собой повышение уровня углекислого газа в крови и увеличение недоокисленных продуктов обмена веществ в различных тканях организма.

Интенсивность деятельности дыхательной системы увеличивается, а вместе с тем, значительно повышается нагрузка на миокард. Как результат – к дыхательной недостаточности присоединяется сердечная, провоцирующая дистрофические изменения сердечной мышцы.

Во избежание вышеописанных осложнений принимаются особые меры профилактики возникновения пневмонии после химиотерапии. Для этого сразу после курса лечения назначается антибактериальная терапия. Достаточно эффективным в данном случае является переливание крови, способствующее повышению уровня лейкоцитов и улучшению работы иммунитета.

Не успевает человек избавиться от одного недуга, а его уже подстерегает другой. Правильно ли я понял, что антибактериальную терапию нельзя совмещать с химиотерапией, а нужно ждать окончания курса?

Валерий, добрый день. Нет, немного не так. При необходимости, когда бактериальная пневмония развивается на фоне проводимой ХТ, назначаются антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью флоры, как правило, антибиотики назначаемые таким пациентам входят в группу резерва. Также при ХТ может возникать пневмоцистная пневмония, грибковая пневмония, микоплазменная и ЦМВ-пневмония, а также пневмонит, пневмосклероз, отек легких. Лечение этих состояний отличается от классического ведения воспаления легких.

Заразна ли пневмония у взрослых и детей для окружающих людей

Как передается воспаление легких у взрослых и детей

Как заболевают пневмонией

Вся информация на сайте представлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

©, медицинский портал о заболеваниях органов системы дыхания Pneumonija.ru

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Пневмония после химиотерапии

миелоциты нейтр. 1

метамиелоциты нейтр. 1

и еще вопрос.в начале был диагноз ОМЛ по варианту М1 а сейчас в выписке написано ОМЛ М2.Может ли один вариант перейти в другой?и какие прогнозы обычно в таком случае?

Результата пункции Вы не привели.

лейкоциты 6..5

эритроциты 3..73

гемоглобин0

ТРОМБОЦИТЫ05

палочкоядерные

сегментоядерн

эозинофилы

лимфоциты

заранее спасибо за ответ.

Вроде бы все ничего,но продолжают падать тромбоциты. С чем это может быть связано?Действие меркаптопурина? Спасибо.

Вроде норма.Я прав?

хороший ли результат анализа?Почему постоянно меняется формула крови?И повышенное СОЭ-это норма при её болезни(пускай и в ремиссии)?Спасибо.

общий билирубин 7.8

По-разному: как правило нейролейкемия клинически проявляется, но это не 100%. Иногда течет бессимптомно до поры до времени.

На приеме врач сказала"все хорошо" и отправила домой на 2 месяца на Пури-нетол.А действительно ли "все хорошо"? Ведь лейкоцитов маловато или опять влияние меркаптопурина?И год на Пури-нетоле-это,я так понимаю,паллиатив?

ИМХО 6-мп ето не тот препарат из-за которого стОит городить огород. хотите-покупайте белорусский, хотите-затаривайтесь за границей сами. Не думаю что ето принципиально.

ну вот хотя бы,как ответил Вадим Валерьевич:правда, насколько они аналогичны никто не знает - ведь эффективность бел. дженерика никогда и нигде не проверялась.

Спасибо за ответ.

Прокомментируйте пожалуйста результаты.

Женщина 59 лет,рост 165,вес 80.

Больше везти не к кому,это был заведущий поликлиникой.Конечно у нее целый букет сопутствующих болячек.Сейчас наблюдается аритмия и скачки давления.Правда и погода сопутствует 1.01.17 было+2,а сейчас уже три дня держится -31. -36.Вот и грешим на это.

А такой показатель лейкоцитов не настораживает?Летом падение началось с 2.8

Скоро снова госпитализация и новая химиотереапия.

Отсюда у меня к Вам,Вадим Валерьевич,вопросы.

Можно ли составить хотя бы какой-то предварительный прогноз по приведенному анализу?Лечение рецидивов более интенсивное по дозам,чем было в первый раз?

Надеюсь на ответы,заранее спасибо.

А почему так получилось,что лейкоциты снижались не один месяц,и вдруг такой подъем и выход бластных клеток?

Поэтапные методы лечения воспаления легких

Воспаление легких – это заболевание, которое сопровождают серьезные симптомы. Лечение пневмонии является обязательным процессом, который необходимо начинать как можно скорее. Это актуально и для детей, и взрослых, у которых бывает субтотальная и любая другая форма патологического состояния. Для этого применяются препараты, народные методы лечения и другие средства, позволяющие облегчить респираторный процесс и быстро уменьшить воспаление, какая бы классификация не применялась.

Начало терапии

Перед тем, как начать лечение, необходимо поставить корректный диагноз, ведь воспаление легких может принимать различные формы. Чаще всего это будет алкогольная разновидность, гемофильная, посттравматическая пневмония, также идентифицируются ее различные стадии. В связи с этим особенное внимание должен получить дифференциальный метод, при котором диагностика поэтапно исключает все формы и виды пневмонии, патогенез.

Это необходимо для того, чтобы быстро со 100% точностью выявить, чем лечить пневмонию и какова ее психосоматика, реконвалесцент, нюансы течения. Поэтому любое лечение начинается с определения диагноза, после чего может потребоваться его определение или уточнение деталей. Пульмонологи обращают внимание на следующие виды патологического состояния, которые требуют особенного отношения на терапевтическом этапе:

• эозинофильная пневмония;
• нозокомиальная пневмония;
• параканкрозная пневмония;
• фридлендеровская пневмония;
• мелкоочаговая средней степени тяжести.

Дифференциальный способ, с помощью которого ставится диагноз и все симптомы, должен оказаться первым этапом при начале терапии.

Это позволит с максимальной точностью идентифицировать нюансы состояния, психосоматика, а также уточнить этапность его развития и то, может ли применяться химиотерапия и другие методы, требующие разрешения пульмонолога.

Важность симптоматики

Для того чтобы ответить на вопрос, как лечить воспаление легких, необходимо изучить симптомы состояния. Это позволит начать лечение, определить лекарство в зависимости от степени тяжести пневмонии и того, какова ее классификация, патогенез. Симптомы начинают выделять с незначительных болезненных ощущений в области легких и частых кашлевых позывов, которыми отличается болезнь. Подобное формируется при следующих типах заболевания: эозинофильная пневмония, катаральная пневмония, токсическая пневмония, лобарная пневмония и некоторые другие редкие течения.

Изменяется дыхание, становясь более резким или отрывистым. У человека в любом возрасте, когда он столкнулся с воспалением легких, формируется незначительная одышка и приступы тахикардии – в самых редких ситуациях, когда неясна психосоматика и реконвалесцент, но требуется пить лекарства, Эуфиллин. Одышка присоединяется к симптоматике не во всех случаях, при которых ставится диагноз.

Исходя из этого, можно выявить следующие формы патологического состояния, лечение которых необходимо: аденовирусная пневмония, тотальная пневмония, тяжелая пневмония. Это может быть гемофильная и сливная пневмония, лобарная пневмония, определение которых необходимо.

На последних стадиях заболевания, когда методы химиотерапии, масляная аппаратура и многие лекарства окажутся малоэффективными, проявляется западение грудной клетки с пораженной или средней стороны и выделение кровяной мокроты, отрицательный патогенез, который будет беспокоить и другие жалобы. Учитывая представленные симптомы, пульмонологи могут начать лечение, которое можно считать единственно верным для взрослых и детей и восстановит дыхание, не требуя разрешения.

Первый этап терапии

На первом этапе, которое подразумевает лечение, потребуется назначение химиотерапии, а после ее завершения – диагностики, чтобы прояснилась психосоматика. Пульмонологи обращают внимание пациентов на следующие нюансы восстановительного процесса:

• если у человека идентифицирована эозинофильная пневмония, гемофильная или алкогольная разновидность лечение можно осуществлять без сильных анальгетиков;
• при обнаружении таких типов, как мелкоочаговая, токсическая пневмония, аденовирусная пневмония и послеоперационная пневмония назначают наиболее сильные препараты;
• использовать народное лечение, восстанавливающее дыхание, можно исключительно после согласования с пульмонологом.

Применение химиотерапии оправдано на каждом этапе восстановления и течения. Однако в начальной стадии необходимо начинать ее с минимальных дозировок, потому что таким образом, экспериментальным путем, получится вычислить оптимальную концентрацию и патогенез, используя Эуфиллин.

Перед тем как применять лекарства, необходимо выяснить перечень противопоказаний и вероятные жалобы, проясняется психосоматика. Это является важным при респираторных заболеваниях, когда велика возможность формирования аллергических реакций со стороны организма у взрослых и детей. В некоторых ситуациях это гемофильная разновидность или тип средней локации.

Дополнением лечения следует считать витаминизацию и укрепление иммунитета. Если начать терапию при воспалении легких на ранней стадии, когда симптомы не угрожают жизнедеятельности, она продлится не более 1 месяца и сумеет исключить развитие рецидивирующих реакций и течения.

Второй этап терапии

К представленному этапу приступают, если заболевание было идентифицировано на поздней стадии или когда терапия осуществлялась некорректно. Методики химиотерапии в данном случае являются более форсированными и включают в себя множество лекарственных средств, от которых напрямую зависит психосоматика. Можно пить следующие компоненты: Эуфиллин, Супракс и другие таблетки, оптимизирующие дыхание.

Существенное значение необходимо отдавать тому, какие жалобы присутствуют у пациентов и в зависимости от этого комбинировать, чтобы вылечить пневмонию как можно скорее. Оптимальным циклом на каждой стадии заболевания следует считать общереспираторные средства, антибактериальные и анальгетические, улучшающие дыхание. Они позволяют восстановить респираторную деятельность, снизить болезненные ощущения, симптомы и свести к минимуму вероятность развития бактериальных компонентов.

В некоторых случаях, отвечая на вопрос, как лечится вялотекущая пневмония, септическая пневмония и инфарктная пневмония, пульмонологи указывают на то, что это операция, если на 100% доказан патогенез. Однако данная мера используется крайне редко – только в исключительных ситуациях, когда психосоматика и реконвалесцент сомнительны, а дыхание не восстанавливается.

На данной стадии можно и нужно применять дополнительные методики, Эуфиллин, а также дыхательную гимнастику, другие упражнения, за счет которых препараты будут «работать» намного быстрее у взрослых и детей.

Третий этап терапии

На третьем этапе терапии, который является завершающим, речь часто идет о хирургическом вмешательстве. В связи с этим можно отметить следующие нюансы:

• операция подразумевает удаление больших скоплений мокроты и других отрицательных компонентов, которые усугубляют нормальную деятельность легких;
• в некоторых случаях, когда виды пневмонии являются усугубленными, применяется удаление сегмента легкого или определенной его области;
• восстановительный этап после операции является дополнительной частью терапии, которой должно уделяться не меньшее внимание.

С этой целью нужно пить такие препараты, как Эуфиллин, которые активируют дыхание, снимают боль и отечность, если психосоматика очевидна. Классификация в данном случае имеет ключевое значение, потому что если идентифицирован диагноз гемофильная, эозинофильная пневмония, параканкрозная пневмония, фридлендеровская пневмония или посттравматическая пневмония применяют более сильные анальгетические компоненты у взрослых и детей. Важно обратить внимание, что пить лекарства следует и в условиях санаторного лечения, которое ежегодно показано всем, кто когда-либо сталкивался с воспалением легких или имеет аналогичные симптомы.

Дополнительно о химиотерапии

Говоря о нюансах химиотерапии, пульмонологи выделяют некоторые дополнительные ее особенности, которые нужно знать каждому, не требуя разрешения. В рамках химиотерапии средней степени продолжительности, пульмонологи рекомендуют обращать внимание на то, что пить средства, Эуфиллин, требуется в зависимости от графика употребления пищи и того, каковы уколы.

Такой подход позволяет более точно рассчитать дозировку и определиться с тем, каков эффект на дыхание, отрицательные симптомы и другие реакции со стороны организма, при которых психосоматика и реконвалесцент проясняются. Если диагноз не вызывает подозрений у пульмонолога, требуется согласование того, какие препараты нужно пить, с терапевтом или другими профильными специалистами. Это поможет избежать аллергических и других отрицательных реакций, грозные симптомы при химиотерапии.

Применение одновременно более 4-5 лекарственных средств, если диагностирована эозинофильная пневмония, легионеллезная пневмония или послеоперационная пневмония. Подозрение на пневмонию другого типа подразумевает применение других методик, в некоторых случаях препараты следует пить, опираясь на показатели физической активности человека.

Чаще всего это происходит при сахарном диабете, когда дыхание у взрослых существенно нарушено. Особенного внимания заслуживает лечение в детском возрасте, если диагноз очевиден.

Восстановление в детском возрасте

В случае, когда у ребенка идентифицируют воспаление легких и диагноз подтверждается, ему назначают лекарственные препараты, которые следует пить ежедневно. Пульмонологи обращают внимание родителей на то, что:

• пить допустимо наиболее щадящие компоненты – Эуфиллин в минимальной дозировке;
• разрешается применять уколы и некоторые витаминизированные добавки;
• хирургическое вмешательство назначается только в крайнем случае, когда ни одна другая методика химиотерапии не помогает, усугубляя диагноз.

Существенное значение в процессе восстановления должно отдаваться физической активности ребенка, специальным упражнениям и другим методикам. Это позволит активировать работу организма, выработку и выделение мокроты из организма. Еще более специфическим является процесс восстановления в случае с беременными.

Терапия у беременных

В случае с беременными восстановление и препараты, которые необходимо пить, должны быть наиболее щадящими и в минимальных дозировках. Не запрещенными являются уколы, однако для их постановки необходимо тщательно выбирать область внедрения лекарственного средства.

У беременных восстановление должна осуществляться под постоянным контролем пульмонолога, который будет следить за любыми изменениями в состоянии здоровья.

Также пульмонологи рекомендуют, отрываясь от химиотерапии, особенное внимание уделить диете и разработке рациона в индивидуальном порядке. Это позволит более полноценно и рационально восстановить функции организма. Для того чтобы легионеллезная пневмония и послеоперационная пневмония были восстановлены, требуется наиболее тщательное профилактическое вмешательство у взрослых и детей.

Профилактические мероприятия

Профилактика воспаления легких заключается в исключении контактов с пораженными людьми, недопущении вероятности обморожения или затяжных простуд. Дополнительными методиками, от которых не зависит классификация, считаются:

• витаминизация организма, укрепление иммунитета и степени сопротивляемости легочной паренхимы;
• увеличение степени физической активности и закаливание, в существенной мере укрепляющей организм;
• введение специальной диетой, насыщенной натуральными белками, жирами и углеводами.

Для того чтобы восстановление оказалось полноценным, рекомендуется придерживаться представленных мероприятий на протяжении длительного периода времени. Это позволит свести к минимуму потенциально отрицательное влияние на область легких у взрослых и детей, классификация которого различная.

Лечение при любой форме пневмонии является сложным процессом, который включает в себя множество этапов. Терапия должна оказаться продолжительной, что позволит быстрее восстановить и вылечить организм и деятельность легких, бронхов и других составляющих респираторного тракта.

Нетрадиционное лечение рака легких

Одышка при пневмонии лечение

Симптомы и лечение вирусной пневмонии

Цитрусовые помогают укрепить иммунитет, однако их не всегда разрешается употреблять при заболеваниях легких. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом для уточнения.

Онлайн-тесты здоровья легких

Не нашли ответа

Задайте Ваш вопрос нашему эксперту.

© 2017– Все права защищены

Все о здоровье легких и органов дыхания

Информация на сайте предоставлена исключительно в справочных целях. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу!

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

О статье

Для цитирования: Ноников В.Е. ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ // РМЖ. 1997. №24. С. 1

В статье подробно изложены данные, касающиеся пневмоний, развившихся как во внебольничных, так и в стационарных условиях.

Показаны методики бактериологических исследований, традиционных и так называемых некультуральных, а также клинические особенности течения пневмоний, вызванных различными микроорганизмами.

Предложены современные отечественные и зарубежные подходы к выбору антибактериальных средств в зависимости от особенностей заболевания.

The paper elucidates data on pneumonias developed under both in the out- and inpatient settings.

It shows methods of traditional and the so-called noncultural bacteriological studies, as well as the clinical manifestations of pneumonias caused by various microorganisms.

Current approches used in Russia and foreign countries to choosing antibacterial agents according to the specific features of the disease are outlined.

В.Е. Ноников, доктор мед.наук, проф.

Центральная клиническая больница, Москва

Prof. V.Ye. Nonikov, MD, Central Clinical Hospital, Moscow

Э пидемиологическая ситуация 80–90-х гг. характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек, моракселлы к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Приобретенная антибиотикорезистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, бета-лактамазы широкого спектра), разрушающие структуру бета-лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий.

Международная статистическая классификация болезней предусматривает дефиницию пневмоний исключительно по этиологическому принципу. В настоящее время для практических целей пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и так называемые атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами – микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных с нейтропениями и/или на фоне различных иммунодефицитов.

Этиологические агенты и их выявление

Исследования, проведенные в Москве , показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекциям более подвержены молодые люди.

Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое суток и более после поступления в стационар и подтвержденные рентгенологически. В отличие от внебольничных, внутрибольничные пневмонии, как правило, вызываются стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами, часто резистентными к антибиотикам.

Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, в то время как внутрибольничные пневмонии протекают более тяжело и отличаются большей частотой осложнений и высокой летальностью.

Аспирационные пневмонии нередко осложняют такие заболевания, как инсульт, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами.

Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут быть вызваны различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно–патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных с ВИЧ–инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты . Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 ч и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.

Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (результаты бактериологического исследования бывают известны не ранее чем на 3 – 4-й день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.

Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно, заключительные результаты бывают готовы на 10–й день. Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляют во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что при исследованиях на фоне антибактериальной терапии, вероятность получения гемокультуры снижается.

Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов , под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, т.е. увеличение титров антител в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10–14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, как как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.

К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистых методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом, доступным любому лечебному учреждению – микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что собственно и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда.

Клинические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями

При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило, не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что спектр действия каждого антибиотика известен хорошо и следует дополнительно учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.

Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико–рентгенологические отличия, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте.

Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой инфекции выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Пневмококк 3 типа чаще вызывает пневмонию в пожилом возрасте. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и эти случаи нередко дают летальные исходы. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.

Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиваться сосудистая недостаточность. Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают не часто. Более характерны выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых влажных хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.

Частые в прошлом осложнения, такие как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелым заболеванием или недавней операцией. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание и, обычно, признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно–геморрагическим или гнойным.

Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто – у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничые пневмонии.

Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием абсцесса. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.

Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы . В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих микроорганизмов с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.

Микоплазменные пневмонии известны с 60–х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6–25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно–капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 4 года (преимущественно в осенне-зимний период). Во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 4–6%.

Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное, с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда инфильтративные изменения. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.

Хламидийную этиологию выявляют у 5–15% больных пневмониями, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет наблюдается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойный мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложниться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.

Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1–15% от общего числа пневмоний (1–40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 70% больных, плевральные боли у 25–33%. У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука. Часто наблюдаются относительная брадикардия, у 17% больных – артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных отмечают плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.

Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.

Тактика антибактериальной терапии пневмоний

Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Экспертами American Thoracic Society установлены также признаки , наличие которых значительно увеличивает риск летальности (табл.1) . Среди них выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септическое состояние, нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются перечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтителен парентеральный.

Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл.2). Приведенные сведения отличаются от рекомендаций других авторов тем, что в таблицу не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России. К препаратам 2–го ряда мы отнесли антибиотики, обладающие опасными побочными проявлениями (левомицетин), или средства, отличающиеся высокой стоимостью (карбапенемы, цефалоспорины III – IV поколения). Однако в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения доступного всем учреждениям исследования – микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Таблица 1. Факторы риска увеличения летальности при пневмониях

(число дыханий более 30 в 1 мин)

(менее 4,0 или более 20,0х1000/мкл

Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк и препаратами 1–го ряда могут быть пенициллины или макролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует выбора других препаратов: пенициллинов, устойчивых к воздействию бета–лактамаз (оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), или макролидов, или фторхинолонов. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, поэтому необходимо использование ампициллина или амоксициллина с ингибиторами бета–лактамаз. Хорошие результаты могут быть получены при назначении фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.

Таблица 2. Выбор антибиотика при установленной этиологии пневмонии

Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины II – III поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета–лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов возможно применение макролидов, в то время как грамотрицательная флора будет хорошо подавляться аминогликозидами и фторхинолонами.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики и результат будет заведомо искажен.

Принимая решение о выборе препарата, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции и поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. Следует помнить, что при аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных и определенный риск несет использование цефалоспоринов. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко–тримоксазола. При сенсибилизации к одному антибиотику какой–либо группы не следует назначать ни один препарат из соответствующей группы. Уточнение аллергологического анамнеза является лучшей профилактикой возможного побочного действия.

Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в Москве, показал высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и ко–тримоксазолу. Можно полагать, что это обусловлено многолетней практикой применения этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1–го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентной к ампициллину.

Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний

В большинстве случаев антибиотики назначают в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от ее степени редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная химиотерапия возможна только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и тканях или в тех случаях, когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются.

Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний составляет 7–10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней , если используется азитромицин (этот антибиотик не назначают, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют в течение 10–14 сут, а при легионеллезных инфекциях – не менее 14 дней (21 день – если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).

Таблица 4. Лечение внутрибольничных пневмоний, выбор антибиотика

Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48–72 ч после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние больного не ухудшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2–4 сут. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшиться. Это означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 нед, а рентгенологически определяемая инфильтрация от 2 до 4 нед от начала болезни.

Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации , потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл.3. При пневмониях, развившихся у лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний, возбудителями чаще всего являются пневмококк, микоплазма, хламидия. Все эти микроорганизмы хорошо подавляются макролидами. Хламидийная и микоплазменная инфекции реже встречаются в пожилом возрасте, а частый у этих лиц хронический бронхит нередко протекает с персистенцией гемофильной палочки. Поэтому, как у лиц старше 60 лет, так и у более молодых пациентов, страдающих хроническим бронхитом, терапия должна быть сориентирована на пневмококки и гемофильные палочки. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета–лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но парентерально. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, наиболее часты полимикробные возбудители, что оправдывает назначение антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями Американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний выделяются группы риска развития пневмонии (табл.4) . Аспирационные пневмонии и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами II – III поколений или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков – цефалоспорина II поколения с аминогликозидами.

Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. Нередко сочетаются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки, такими как цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.

Эффект от начальной терапии может отсутствовать по следующим причинам:

• возбудитель нечувствителен к антибиотику;
• возбудитель имеет приобретенную резистентность;
• пациент сенсибилизирован к антибиотику;
• возможно имеются нагноительные осложнения.

При неэффективности антибиотик 1–го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия. Коррекция антибактериальной терапии может оказаться неэффективной в следующих случаях:

Если единственной рабочей версией остается резистентность возбудителя к обоим примененным антибиотикам, то назначают препарат, способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Используются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяснить неэффективность терапии.

Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. Эффективны сочетания пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются сочетания цефалоспоринов с макролидами и аминогликозидов с ципрофлоксацином.

Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3–4 дня показан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот препарат для пяти и даже трехдневных курсов лечения.

Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинают с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, инъекционное применение препарата заменяют пероральным приемом антибиотика. В России описано успешное лечение пневмоний в режиме ступенчатой терапии с использованием офлоксацина и спирамицина.

Высокая эффективность подобной методики отличается более низкой стоимостью не только вследствие разной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными проявлениями. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одним спектром действия. Предпочтительной представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, клиндамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, эритромицин, левомицетин, некоторые цефалоспорины.

Единственной задачей антибактериальной химиотерапии пневмоний является подавление инфекционного агента. В программе лечения необходимо также использовать противовоспалительные и отхаркивающие средства, бронхолитики, препараты других групп. Излишне продолжительная антибактериальная терапия нежелательна, потому что она почти всегда ведет к сенсибилизации больных и создает риск суперинфекции.

1. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология. – 1993. – Приложение.– С. 11–4.

2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет // Клиническая фармакология и терапия.–1994. – №2. – С.49–52.

3. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал.–1995.–№ 1. –С.5–7.

4. Чучалин А.Г., Ноников В.Е. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острой пневмонии // Клиническая медицина.–1991.–Том 69, № 1. – С.71–4.

5. Юшон Жерар Внебольничные пневмонии // Пульмонология.–1997.– №1.–С.56–60.

6. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология.–1997.–Приложение.–С.49–57.

7. Mandel L, Marrie T., Niederman M. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults. Canadian J. Infect Dis 1993;4(6):317–21.

8. Niederman M, Low B, Campbell G, Fein A, Grossman R, Mandel I, Marrie T, Sarosi G, Torres A, Yu V. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418–26.

9. Ноников В.Е. Современные тенденции антибактериальной химиотерапии // Клинический вестник.–1996. – № 4. – С. 5–6.

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям.

© «РМЖ (Русский Медицинский Журнал)»

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам

• Медицинские калькуляторы
• Список избранных статей по Вашей специальности
• Видеоконференции и многое другое

Зарегистрироваться

Рак и болезни нижних дыхательных путей (в особенности пневмония) входят в десятку наиболее распространенных заболеваний, чаще всего приводящих к летальному исходу. Сочетание таких опасных и агрессивных патологий – двойная угроза, которую человеку с ослабленным иммунитетом сложно преодолеть.

О патологическом состоянии

Пневмония – заболевание легких воспалительного характера, возникающее в результате воздействия на дыхательную систему различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В народе данную болезнь также называют «тихим убийцей», так как её симптомы не всегда бывают ярко выражены и время, необходимое для лечебного реагирования, теряется.

Вероятность развития пневмонии у лиц с сильным иммунитетом в разы ниже, чем у людей с иммунодефицитными состояниями. После химиотерапии организм человека значительно ослаблен и существует высокий риск «подхватить» внутрибольничную пневмонию, но не исключено и внебольничное заражение.

Основные цели химиотерапии:

• уменьшение размера новообразований;
• уничтожение раковых клеток;
• борьба с метастазами;
• предотвращение рецидивов.

Для этого, как правило, применяются две основные группы препаратов: цитостатические и цитотоксические. Помимо влияния на раковые клетки, они также оказывают не очень благотворное воздействие и на здоровые (затрагиваются также здоровые органы и системы: легкие, ЖКТ и др.). В первую очередь страдает иммунная система, а её важность в работе человеческого организма колоссальна.

Соответственно, причины возникновения пневмонии после химиотерапии – токсическое влияние препаратов на организм (в том числе на легкие) и попадание патогенов в органы дыхания.

Как часто возникает

Возникновение пневмонии после химиотерапии – распространенное явление. Борьба с данным заболеванием в таком случае в разы сложнее и уровень смертности выше (около 40% всех случаев).

Среди пациентов, страдающих от рака легких и лейкозов, пневмония диагностируется чаще. Особенно она агрессивна к детям и пожилым людям, у которых и так, по той или иной причине иммунитет не так силен.

При появлении лихорадки и диффузного поражения легких должна проводиться дифференциальная диагностика (с целью подтвердить или исключить наличие таких патологических процессов):

• пневмония (пневмоцистная, цитомегаловирусная, микоплазменная);
• глубокий микоз;
• пневмонит (лучевой или лекарственный);
• опухолевая инфильтрация органа.

В период прохождения химиотерапии и после него следует вести здоровый образ жизни: отказаться от употребления спиртных напитков и курения, питаться согласно рекомендациям.

Симптомы

Учитывая то, что у больного после химиотерапии может развиться внебольничная или внутрибольничная форма пневмонии, следует понимать, что симптомы при этих формах могут несколько отличаться.

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония занимает второе место среди госпитальных осложнений. И если инфекции мягких тканей и мочевыводящих путей, развивающиеся в госпитальных условиях, крайне редко приводят к летальному исходу, то смертность от внутрибольничной пневмонии достигает около 50% всех случаев.

Опасность данной формы заключается в стертости симптомов. Больной жалуется на боли в груди, одышку, изменение характера мокроты (ее количества и других характеристик). Тяжело выявляются и поддаются лечению микозы (пневмония, вызванная грибковой инфекцией).

Внебольничная форма – также не редкое явление у онкобольных. В связи с ослаблением защитных сил организма, определенные микроорганизмы (пневмококки, гемофильная палочка и др.), проникая из верхних в нижние дыхательные пути, способны вызывать воспалительную реакцию.

Чаще всего течение болезни сложное. У больного наблюдается гипертермия, спутанность сознания, одышка, тахикардия, гипергидроз.

Если у онкобольного, находящегося на домашнем лечении, наблюдается ухудшение общего состояния и проявляются вышеперечисленные симптомы, следует в обязательном порядке вызвать скорую помощь.

Лечение

Лечение пневмонии у онкобольных осуществляется исключительно в условиях стационара, так как только грамотная и своевременная реакция специалистов способна предотвратить летальный исход. Тактика лечения зависит от множества факторов: возраста пациента, этиологии и стадии болезни, наличия сопутствующих патологий (помимо рака), переносимости антибактериальных лекарственных средств и др.

Для лечения пневмонии вирусного происхождения, назначаются противовирусные (противогриппозные) препараты и иммуноглобулин. Бактериальную пневмонию помогут побороть антибиотики (препараты, их дозировка и количество суточных применений подбираются индивидуально). Для лечения пневмонии, вызванной грибковой инфекцией, назначают противогрибковые лекарственные средства.

Препараты, которые также могут применяться при пневмонии:

• бронхолитические;
• антихолинергические;
• витамины (группы А, В, С, Е);
• противокашлевые (при непродуктивном кашле);
• отхаркивающие;
• муколитические;
• жаропонижающие.

В тяжелых случаях может понадобиться назначение глюкокортикоидов, дезинтоксикационного лечения и кислородной терапии. Так же как вспомогательные средства, возможно назначение массажа и лечебной физкультуры.

Чем грозит

Несмотря на то что создано немало способов борьбы с пневмонией, количество смертей от данного заболевания (среди людей, прошедших химиотерапию), уменьшилось ненамного.

Слишком ослабленный борьбой с онкологическим заболеванием организм атакуют патогены, которые часто резистентны к антибактериальным препаратам. На диагностику и подбор лекарственных средств может уйти немалое количество времени, которого у больных нет.

Также на исход болезни влияет своевременное (несвоевременное) выявление болезни. У людей с иммунодефицитными состояниями часто диагностируется атипичная пневмония, имеющая скрытое течение. И если внутрибольничная пневмония дает о себе знать практически сразу, то внебольничную форму диагностировать бывает сложнее.

Профилактика

Предотвратить развитие нозокомиальной пневмонии, врачам часто удается при помощи лечения антибактериальными препаратами (в профилактических целях). Предотвратить возникновение внебольничной пневмонии специалистам помогают плановые осмотры и анализы (в особенности анализ крови).

• необходимо тщательно следить за личной гигиеной (постоянно мыть руки перед едой и после улицы);
• важно избегать контакта с людьми, у которых есть признаки ОРВИ и других инфекционных болезней;
• следует отказаться от вредных привычек, которые несут дополнительную нагрузку на иммунитет.

Пневмония после химиотерапии – опасное и распространенное явление. Несмотря на то, что специалисты делают все возможное и невозможное, процент смертности остается высоким. Всё, что остается онкобольным – это довериться «своему» врачу, выполнять его назначения и верить в то, что болезнь можно и нужно преодолеть.