Диагностика - клинические методы обследования. Общие принципы клинического обследования Данное клиническое обследование

Введение

Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и инструментальные методы.

клиническое обследование больной подкожный

Методы клинического обследования больного

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином "диагностика" обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного - врачебная диагностическая техника;

изучение диагностического значения симптомов болезней - семиология (от греч. semejon - признак), или симптоматология;

изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов - врачебная логика, или методика диагноза.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные.

При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - naлъnaцuя (palpatio), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

Май 19 2019

Общее исследование начинают после регистрации и сбора анамнеза. Оно включает определение габитуса, кожи, лимфатических узлов, слизистых оболочек и измерение температуры тела.

Определение габитуса. Под габитусом понимают внешний вид животного в момент исследования: положение тела в пространстве, упитанность, телосложение, конституция и темперамент.

Положением тела у здоровых животных может быть естественно стоячим или естественно лежачим, при некоторых заболеваниях оно бывает вынужденно лежачим или стоячим. Вынужденное положение характеризуется тем, что животные не могут быстро изменить его в соответствии со сменяющейся обстановкой. Так, вынужденное лежачее положение отмечается при некоторых лихорадочных заболеваниях, когда собаки и кошки лежат, забившись в угол, и не поднимаются или поднимаются при окрике.

Под телосложением понимают степень развития мускулатуры и костяка. При оценке его учитывают возраст и породу животного. Различают слабое, среднее и сильное телосложение.

При сильном телосложении у животных грудная клетка широкая и глубокая, ноги крепкие, сильные, ребра крутые с широкими межреберными промежутками.

При среднем телосложении хорошо очерчены мышцы плеча, бедра, конечностей, костяк крепкий.

Слабое телосложение характеризуется плохим развитием мускулатуры, тонкой и длинной шеей, узкой грудной клеткой, длинными тонкими конечностями.

Упитанность собак и кошек определяют путем осмотра и пальпации. У короткошерстных животных упитанность определяют осмотром наружных форм тела, а у длинношерстных - пальпацией. Различают хорошую, удовлетворительную и неудовлетворительную упитанность. При хорошей упитанности животные имеют округлые контуры тела, при неудовлетворительной - угловатые, при удовлетворительной - мышцы развиты умеренно, отложение подкожного жира прощупывается у основания хвоста, в коленной складке.

Конституция животного - это совокупность анатомо-морфологических особенностей организма, имеющих в своей основе наследственные и приобретенные свойства, определяющее как функциональные, так и реактивные его возможности под влиянием факторов внешней среды. Различают четыре типа конституции: грубую, нежную, плотную и рыхлую. В основе определения типов лежит развитие костяка, мышц, кожи и подкожной соединительной ткани.

При оценке темперамента обращают внимание на быстроту и степень реакции животного на внешние раздражения, наблюдают за поведением собак, выражением глаз, движениями, ушами и хвостом. В зависимости от указанных факторов различают животных с живым и флегматичным темпераментом. Собаки и кошки с живым темпераментом активно реагируют на внешние раздражения игрой ушами, хвостом, изменением выражения взгляда, положения головы. Движения у них быстрые, энергичные. Но с такими животными следует соблюдать определенные меры предосторожности, так как они могут проявлять агрессивность. Собаки и кошки с флегматичным темпераментом малоподвижны и ленивы.

Исследования кожи собак и кошек

Кожу исследуют путем осмотра и пальпации, определяя состояние шерстного покрова, влажность кожи, ее запах, температуру и эластичность. Осмотром на непигментированных участках устанавливают цвет кожи, ее целостность, характер поражений, а также состояние шерстного покрова (чистота, блеск, плотность прилегания, густота и равномерность).

Пальпацией определяют температуру кожи, ее влажность и эластичность. Для определения температуры кожи пальпируют нос и кончик хвоста и сравнивают с температурой на боковых поверхностях грудной клетки. Влажность кожи определяют поглаживанием ладонью на различных участках тела животного. Осыпание чешуек эпидермиса при этом, отсутствие сального налета на пальцах говорит о сухости кожи. Влажность пальцев после пальпации указывает на потение, а наличие сального налета на мякишах пальцев - на умеренную влажность кожи. Для определения эластичности кожи на спине ее собирают в складку, оттягивают, а затем отпускают, стараясь удержать за находящиеся между пальцами волосы. У здоровых животных распрямление складки происходит сразу же. Потеря или понижение эластичности сопровождается задержкой этого процесса, при этом, если между пальцами не осталось или осталось менее 10 волосков, считается, что волос хорошо удерживается в коже.

Исследование слизистых оболочек. У собак и кошек исследуют конъюнктиву, слизистую оболочку носа и рта. При этом обращают внимание на их цвет, целостность, наличие наложений, кровоизлияний и секрецию.

У плотоядных конъюнктива бледно-розовая, но при возбуждении животных она становится розово-красной. Слизистая ротовой полости бледно-розовая, очень часто имеет темную пигментацию. Исследование слизистой носовой полости затруднено из-за узких носовых отверстий и небольшой подвижности крыльев носа, поэтому при необходимости прибегают к помощи риноскопа.

Для исследования конъюнктивы накладывают большой палец одной руки на верхнее веко, а другой - на нижнее. Затем надавливают на нижнее, одновременно оттягивая вверх верхнее веко. Для исследования слизистой нижнего века проводят надавливание на верхнее, а нижнее оттягивают вниз.

При анализе слизистой оболочки ротовой полости осматривают губы, щеки, десна, язык и твердое небо. Для этого у собак открывают ротовую полость с помощью двух тесемок, наложенных на верхнюю и нижнюю челюсти позади клыков, или же владелец собаки подводит руку под нижнюю челюсть, охватывают ее, надавливая пальцами на щеки. Щеки вдавливаются между коренными зубами, собака открывает рот и не может его закрыть.

Измерение температуры тела собак и кошек

Термометрия является объективным методом исследования, облегчающим диагностику заболеваний.

Измеряют температуру тела у собак и кошек максимальным ртутным термометром. Перед введением его встряхивают, придерживая ртутный резервуар указательным пальцем, после чего смазывают маслом или вазелином. Лучше место для измерения температуры тела - прямая кишка, куда термометр вводят легким вращательным движением, фиксируя его затем на хвосте с помощью жома-нахвостника. Животных во время этой процедуры держат за голову Время измерения - 8-10 мин.

Нормальная температура тела у собак колеблется в пределах 37,5-39,0 °С, а у кошек 38-39,5°С.Следует иметь в виду, что она зависит от возраста, пола, породы, внешней температуры. У щенят, котят, сук и кошек температура выше, чем у взрослых и самцов. Минимальные показатели ее отмечаются во второй половине ночи, а максимальные регистрируются в вечерние часы.

Исследование органов кровообращения собак и кошек

Сердечно-сосудистая система исследуется путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Исследование сердца. Сердце у плотоядных располагается в пределах от 3-го до 7-го ребра, при этом 3/7 сердца находится в правой стороне грудной клетки. По переднему краю 3-го ребра проходит передняя граница, верхняя - на 2-3 см ниже горизонтальной линии лопатко-плечевого сустава, а задняя доходит до 7-го ребра.

Исследование сердца животых начинают с осмотра и пальпации сердечной области с целью определения сердечного толчка, при осмотре области которого замечают колебательные движения грудной клетки. Методом пальпации сердечный толчок исследуется в стоячем положении животного. Определяют его ритм, силу, локализацию и распространение. Наиболее интенсивно сердечный толчок ощущается в области 5-го межреберья в нижней трети грудной клетки. Справа он ощущается слабее и фиксируется в 4-5-м межреберье.

Перкуссию области сердца проводят с целью установления границ органа. Верхнюю границу определяют по задней вертикальной линии анконеусов. Перкуссию начинают от края лопатки и ведут вниз до перехода легочного (атимпанического) звука в притуплённый. Эта линия и является верхней клинической границей сердца. В норме она находится на 1-2 см ниже плечевого сустава. Ниже верхней сердечной границы находится область абсолютной сердечной тупости. Заднюю границу определяет по линии, соединяющей локтевой бугор и маклок, при этом плессиметр перемещают в очередное межреберье ступенчато вверх и назад до перехода звука в легочный. В норме задняя граница сердца у собак достегает 7-го ребра. Кроме этого, при сидячем положении животного перкутируют также покрытую грудной костью часть сердечной области.

При различных заболеваниях может отмечаться увеличение, уменьшение и смещение границ сердца. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии сердца, сердечной водянке, перикардите, расширении сердца, а уменьшение - при альвеолярной эмфиземе, пневмотораксе.

При аусксультации сердца определяют силу и ясность тонов, частоту и ритм, а также наличие или отсутствие шумов. Проводят аускультацию в области 4-6-го межреберий слева и 4-6-го - справа. У плотоядных тоны громкие, четкие, следует иметь в виду, что у них в норме отмечается дыхательная аритмия, а иногда и эмбриокардия, характеризующаяся одинаковыми по силе и тембру тонами сердца с равными паузами. При диагностике пороков сердца методом аускультации следует знать пункты наилучшей слышимости. Таким пунктом для двухстворчатого клапана у собак является 5-е межреберье посредине нижней трети груди, для полулунных клапанов аорты - 4-е межреберье под горизонтальной линией от плечевого бугра, а легочной артерии - слева в 3-м межреберье по верхнему краю грудной кости. Наилучшим местом слышимости правого антриовентрикулярного клапана является 3-4-е межреберье в нижней половине трети груди.

При различных заболеваниях могут отмечаться изменения тонов сердца в виде их усиления, ослабления, акцентирования, ритма сердечных тонов, возникать шумы, связанные с сердечной деятельностью.

Исследование артериального пульса животных

Артериальный пульс исследуют пальпацией мякишами 2-3 пальцев поверхностно расположенных артерий, под которыми имеется твёрдое основание. Обращают внимание на частоту, ритм и качество пульса. Для определения пульса исследуют бедренную артерию в паховой области, плечевую артерию на медиальной поверхности плечевой кости выше локтевого сустава или же артерию сафена непосредственно выше скакательного сустава между ахилловым сухожилием и глубоким сгибателем пальцев. У новорождённых щенят частота пульса в минуту составляет 180-200. У взрослых собак - 70-120, у кошек - 110-130. При определении качества пульса учитывают наполнение артерий, величину пульсовой волны, её форму, напряжение сосудистой стенки. В зависимости от наполнения различают полный пульс (диаметр сосуда в период наполнения в два раза больше толщины двух его стенок) и пульс пустой (просвет артерии меньше толщины двух её стенок).

По величине пульсовой волны судят о кровенаполнении артерии и тонусе сосудистой стенки. В зависимости от величины различают большой пульс, характеризующийся хорошим наполнением артерий, и малый пульс, при котором артерия наполнена плохо, расширения ее почти не выражены и ощущаются пальцами в виде слабых толчков.

О ритме пульса судят по периодичности во времени и правильности чередования его фаз в соответствии с ритмом работы сердца. Исходя из этого, различают ритмичный и аритмичный пульс.

Исследования органов дыхания собак и кошек

Дыхательная система исследуется методами осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. При необходимости прибегают к специальным методам: рентгенографии, рентгеноскопии, флюорографии, плегафонии, ринографии и т. д. Исследованию подвергаются верхние дыхательные пути и грудная клетка.

Исследование верхних дыхательных путей начинают с осмотра носовых отверстий. Обращают внимание на состояние крыльев носа, характер выдыхаемого воздуха, носовых истечений, исследуют придаточные полости носа. При исследовании выдыхаемого воздуха обращают внимание на его запах, который при некоторых заболеваниях может быть гнилостным, сладковатым и т.д. При наличии носовых истечений определяют их характер (слизистые, серозные, гнойные, гнилостные и т. в.), количество (обильные, скудные,) периодичность (постоянные или периодичные), цвет, симметричность.

Исследования придаточных полостей проводят методом осмотра, пальпации и перкуссии. При осмотре устанавливают изменение конфигурации пазух. Пальпацией определяют чувствительность и размягчение костей верхнечелюстных и лобных пазух. Перкуссию пазух проводят обушком перкуссионного молотка без плессиметра. При этом прикрывают ладонью глаз животного с той стороны, с которой проводят исследование. С помощью перкуссии определяют характер звука, по которому судят о наличии экссудата в полостях. У здоровых животных придаточные полости заполнены воздухом и звук при перкуссии бывает коробочным, а при воспалительных процессах (вследствие наличия экссудата), он становится притуплённым и тупым.

Гортань и трахею исследуют методами осмотра, пальпации и аускультации.

При осмотре выявляют наличие деформации и изменение объёма этих органов. При некоторых заболеваниях обнаруживают отёки в области гортани. Внутренний осмотр передних участков гортани можно провести через ротовую полость.

Пальпацию гортани начинают с нижней части шеи, продвигая пальцы вперёд к межчелюстному пространству, ощупывая гортань. При этом определяют её болезненность, температуру, наличие отёчности.

Затем от гортани передвигают пальцы вниз, ощупывая трахею с целью установления изменений её целостности, чувствительности, температуры.

Аускультация гортани и трахеи проводится с помощью фонендоскопа. У здоровых собак при этом прослушивается вдох и выдох, фонетически воспроизводимый, как звук «х», именуемый ларингиальным дыхательным шумом. В области трахеи он называется трахеальным дыханием.

Исследование грудной клетки собак и кошек

Начинают исследование грудной клетки с её осмотра, устанавливая при этом форму и величину, тип, частоту, силу, симметричность и ритм дыхательных движений. Форма грудной клетки у здоровых собак и кошек умеренно круглая. При ателектазе легких она уменьшается в объеме, становится плоской, а при эмфиземе - бочкообразной.

Тип дыхания смешанный-грудобрюшной, хотя у некоторых пород бывает преимущественно грудной. Заболевание дыхательной системы и связанных с ней органов влечет за собой изменение типа дыхания. У животных со смешанным типом дыхания грудной тип может явиться следствием заболевания диафрагмы, грудной водянки; при травме или переломе ребер тип дыхания становится брюшным.

Частота дыхания определяется количеством дыхательных движений в минуту. У собак она колеблется от 12 до 24, а у кошек - 20-30. Подсчитывают количество дыхательных движений по количеству вдохов и выдохов согласно колебаниям грудной клетки или при аускультации трахеи. На частоту дыхания оказывает влияние возраст, порода, конституция и физиологическое состояние животного. У самок и молодых собак дыхание чаще, чем у старых и самцов.

В зависимости от силы дыхание может быть умеренным, глубоким и поверхностным.

Определение симметричности дыхательных движений проводят путем сравнивания экскурсии левой и правой грудной стенки. Для этого становятся впереди животного, чтобы можно было хорошо видеть обе стороны грудной клетки. Равномерная экскурсия грудной клетки с обеих сторон говорит о симметричности дыхания.

Под ритмом дыхания понимают последовательное чередование фаз вдоха и выдоха. При этом вдох, как активная фаза, короче выдоха и соотношение между ними составляет 1:1,6. Наиболее частым нарушениями ритма является одышка. При этом, если она обусловлена нарушением вдоха, говорят об инспираторной одышке, выдоха - экспираторной, а если затруднение дыхания проявляется в обе фазы, то говорят о смешанной одышке.

Пальпацию грудной клетки проводят с целью установления температуры, чувствительности, осязаемых шумов вибрации. Чувствительность определяется путем надавливания костяшками пальцев по межреберным промежуткам. В случае болезненности животные уклоняются от пальпации, проявляют агрессивность.

Температуру и осязаемые шумы вибрации грудной клетки определяют наложением ладони на различные участки её. Местное повышение температуры чаще всего отмечается при плеврите. При фибринозных плевритах, перикардитах, когда поверхность плевры или перикарда становится шероховатой, пальпаторно улавливается своеобразная вибрация грудной клетки.

Перкуссию грудной клетки проводят с целью установления топографических границ легких, обнаружения патологических изменений в них или плевре. Для перкуссии лучше ставить собаку на стол, используя при этом дигитальный метод. Для этого палец одной руки плотно прижимают к грудной стенке в межреберном промежутке, а пальцем другой наносят средней силы удар. Перкуссией определяют заднюю границу легких по линиям маклока, седалищного бугра и лопатко-плечевого сочленения. Перкутируют спереди назад. Задняя перкуторная граница по линии маклока доходит до 12-го ребра, по линии седалищного 11-го бугра - до 11-го, а лопатко-плечевого сочленения - до 9-го. Наиболее часто увеличение границ легкого бывает при альвеолярной или интерстициальной эмфиземе, а уменьшение - при метеоризме кишечника, гипертрофическом циррозе печени и некоторых других заболеваниях.

: 1 - по линии маклока; 2 - по линии седалищного бугра; 3 - по линии лопаточно-плечевого сустава.

Патологические изменения в легких или плевре обнаруживают перкуссией сверху вниз по межреберным промежуткам в пределах установленных границ легкого. При этом у здоровых животных устанавливается атимпанический или ясный легочный звук. При пневмониях, отеки легкого и других патологических состояниях, сопровождающихся заполнением легких жидкостью или скоплением последней в плевральной полости, звук становится притуплённым или тупым. При значительном расширении легких за счет увеличения остаточного воздуха при альвеолярной эмфиземе перкуторный звук становится коробочным, а при образовании в легочной ткани воздушных полостей, что отмечается при интерстициальной эмфиземе, он приобретает характер тимпанического.

Аускультацию грудной клетки проводят с целью установления характера дыхательных шумов. Для этого используют два метода: непосредственный и инструментальный. При непосредственном методе аускультацию проводят невооруженным ухом через простынку или полотенце. Посредственная - осуществляется с помощью фонендоскопа или стетоскопа.

Аускультацию следует проводить в определенной последовательности: начиная с прослушивания участков с наилучшей слышимостью дыхательных шумов с последующим переходом в места с более плохой. Для соблюдения этого правила рекомендуется грудную клетку животного с каждой стороны условно поделить на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Затем верхнюю и среднюю части вертикальной линией делят на две половины. Получается пять зон прослушивания. Аускультацию в них осуществляют в следующем порядке: передне средний участок, задне средний, передне верхний, задне верхний и нижний.

При аускультации грудной клетки здоровых собак прослушивается интенсивный и громкий дыхательный шум во время фазы вдоха и частично в начале выхода. Такой тип дыхания называют везикулярным. Сразу за лопатко-плечевым поясом во время фазы вдоха и выдоха прослушивается громкий дыхательный шум, фонетически напоминающий букву «х» и именуемый бронхиальным дыханием.

При различных заболеваниях может изменяться характер физиологических дыхательных шумов и возникать патологические. Это проявляется в виде усиления или ослабевания везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания на участках, не свойственных для него, возникновения патологических шумов (разнообразные хрипы, шумы трения и плевры др.).

Исследование органов пищеварения собак и кошек

При исследовании органов пищеварения используют методы осмотра, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. При необходимости прибегают к зондированию пищевода и желудка, рентгенографии и рентгеноскопии, лабораторным исследованиям желудочного сока, кала и т. д.

Исследования пищеварительной системы проводят по следующей схеме: акт приема корма и воды, полость рта, глотка, пищевод, живот, желудок и кишки, наблюдение за актом дефекации.

При исследовании акта приема корма и воды обращают особое внимание на аппетит и акт глотания.

Аппетит исследуют, наблюдая за животным во время приема корма. На него оказывают влияние физиологическое состояние животного, окружающая обстановка, качество и вид корма, время кормления. Может отмечаться отсутствие, уменьшение, увеличение, извращение аппетита. Он уменьшается или отсутствует при различных патологиях инфекционного, инвазионного и незаразного происхождения. Усиление аппетита сопровождает некоторые патологии, протекающие с нарушением обмена веществ (сахарный диабет), а также наблюдается в стадии выздоровления после перенесенного заболевания. Извращение аппетита, характеризующееся поеданием несъедобных предметов, отмечается при дефиците в организме минеральных солей, повышенной кислотности в желудке, бешенстве и др.

При заболеваниях центральной нервной системы, поражениях языка, губ, зубов, жевательной мускулатуры отмечается расстройство приема корма и воды, проявляющееся необычной формой этого процесса.

При поражениях глотки и пищевода нарушается акт глотания. Это явление характеризуется болезненностью во время проглатывания пищи. Животные визжат, беспокоятся, иногда может отмечаться выбрасывание пищевых масс через нос (регургитация). Полная невозможность глотания отмечается при параличе глотки, бешенстве, ботулизме, энцефалите.

Рвота может быть следствием перекармливания. В этом случае она чаще всего однократная, рвотные массы соответствуют нормальному содержанию желудка. Частая рвота характерна для поражения слизистой оболочки желудка, отравлений, заболеваний центральной нервной системы, печени и других органов. В этих случаях обращают внимание на цвет и запах рвотных масс.

Исследование полости рта, глотки и пищевода собак и кошек

Полость рта исследуют главным образом путем осмотра. Для внутреннего осмотра захватывают верхнюю челюсть между большим и указательным пальцами, сдавив губу между зубов, а пальцами другой руки несколько оттягивают нижнюю челюсть. С этой же целью у собак применяют ротовой клин Байхера или фиксатор пасти животных (ФПЖ-1). Обращают внимание на слизистую оболочку ротовой полости, ее цвет, влажность, целостность. Осматривают язык, зубы, определяют характер слюнотечения. При исследовании зубов обращают внимание на правильность их стирания, целостность, состояние десен.

Глотку исследуют путем осмотра и пальпации. Для осмотра после постановки зевника шпателем прижимают основу языка к нижнему небу, после чего устанавливают состояние стенок глотки и миндалин. Пальпацию глотки проводят путем сдавливания пальцами обеих рук области верхнего края яремного желоба несколько выше гортани, при этом обращают внимание на болезненность глотки, наличия инфильтрации тканей в ее области и инородных тел в ее полости.

Пищевод исследуют путем осмотра, пальпации, а также постановкой зонда. Осмотром устанавливают проходимость пищевого кома. Пальпацией - чувствительность пищевода, наличие патологических инфильтров, опухолей, инородных тел. Для выявления сужения и закупорки пищевода прибегают к его зондированию. С этой целью у собак используют набор резиновых зондов Шарабрина или же медицинские зонды различных номеров, в зависимости от величины собаки. Для постановки зонда или же «х»-образный зевник системы Шарабрина. С помощью указанных зевников рабочий конец зонда направляется по твердому небу, затем конец его изгибается вниз, попадая затем в полость глотки и пищевода.

Исследование живота, желудка, кишечника и печени собак и кошек

При исследовании живота применяют методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а в необходимых случаях и пробный прокол брюшной стенки.

Осмотром определяют объем и форму живота, симметричность его стенок. Увеличение объема живота наблюдается при метеоризме кишечника, переполнении желудка, копростазах, брюшной водянке, увеличении печени, мочевого пузыря. Локальные нарушения формы живота отмечаются при пупочных и брыжеечных грыжах, абсцессах брюшной стенки. Уменьшение объема живота бывает при истощении, продолжительных поносах.

Пальпацию стенок живота проводят сразу с обеих сторон двумя руками. Определяют болезненность, напряженность брюшной стенки, состояние некоторых органов брюшной полости. Повышенное напряжение брюшных стенок и сильная болезненность дают основания для подозрения на перитонит. Кроме того, пальпацией можно установить увеличение печени, наличие инвагинации и копростаза кишечника.

Перкуссией исследуют желудок, кишечник, печень, а аускультацией определяют характер перистальтики желудка и кишечника.

Прокол брюшной стенки проводят с целью диагностики перитонита и асцита. Его делают в нижней части живота в области двух последних пар сосков, отступив от белой линии живота 1-1,5 см.

Исследование желудка проводят методом осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии, а в необходимых случаях и рентгенографии. Желудок расположен в левой половине брюшной полости и доходит у собак до брюшной стенки около 12-го ребра. При сильном наполнении он выходит за реберную дугу, лежит на брюшной стенке и доходит до пупочной области. Осмотром определяют форму и объем живота. Пальпацию желудка проводят при стоячем положении, надавливая пальцами обеих рук, наложенных позади реберных дуг с обеих сторон, по направлению внутрь и вперед. При этом определяют положение желудка, его наполнение и болезненность.

При исследовании кишечника используют аускультацию, наружную пальпацию и осмотр в области живота. При этом следует учитывать, что тонкий отдел кишечника занимает в основном правую половину брюшной полости, а толстый - левую.

При осмотре обращают внимание на брюшную стенку в области правой и левой голодных ямок. Выпячивание в области левой голодной ямки обычно характерно для метеоризма толстого отдела кишечника, а в области правой - тонкого отдела.

Наиболее важным методом исследования кишечника животных является пальпация. Ее проводят в стоячем положении животного, равномерно сдавливая боковые поверхности живота с обеих сторон. При этом устанавливают степень наполненности и чувствительности кишечника. Аускультация кишечника дает возможность судить о характере перистальтики.

При исследовании акта дефекации обращают внимание на его частоту (у животных, находящихся на мясном рационе, один раз в сутки). Расстройство акта дефекации проявляется в виде поноса, запора, болезненности при дефекации.

Печень исследуют пальпацией и перкуссией. Пальпацию проводят, положив животное на правый бок, в результате чего печень смещается к брюшной стенке. После этого подводят руку справа под последнее ребро и нащупывают край печени. Перкуссию органа проводят при стоячем положении животного, сразу за задней границей легкого. С правой стороны область печеночного притупления у собак находится в пределах 10-13 ребра, а с левой - в 11-м межреберье.

Исследование мочевыделительной системы животных

Включает изучение процесса мочеиспускания, исследование почек и мочевого пузыря, в необходимых случаях проводят исследование мочи животных.

При исследовании процесса мочеиспускания обращают внимание на позу животного в этот момент, продолжительность, частоту, а также общее количество мочи и ее внешний вид. Поза при мочеиспускании зависит от пола: кобели поднимают тазовую конечность, самки - хвост и приседают. Количество мочеиспусканий зависит от условий содержания. Обычно собаки мочатся 3-4 раза в сутки, однако при вольном содержании значительно чаще.

Почки исследуют в основном методом наружной пальпации через брюшную стенку. При этом обращают внимание на расположение почек, их величину, форму, чувствительность, консистенцию, состояние поверхности. Для проведения пальпации оба больших пальца накладывают на поясничную область, остальные на живот с обеих сторон за последним ребром. Затем подвигают пальцы вверх по брюшной стенке до последнего грудного позвонка, равномерно нажимая ими навстречу друг другу. Левую почку обнаруживают в переднем левом углу голодной ямки под 2-4-м поясничным позвонком. Правую почку исследуют в переднем углу голодной ямки под первым и третьим поясничными позвонками. При различных заболеваниях можно установить увеличение и уменьшение почек, изменение их поверхности, чувствительности. Увеличение может наблюдаться при пиелонефритах, гидронефрозах, уменьшение - при циррозах, болезненность - при воспалениях и мочекаменной болезни.

Основным методом исследования мочевого пузыря у собак и кошек является пальпация через брюшную стенку. Мочевой пузырь расположен в нижней ее области перед лонным сращением. Исследование проводят при сидячем положении животных, для чего пальцы накладывают на брюшную стенку в области расположения мочевого пузыря и легкими надавливаниями навстречу друг другу производят прощупывание. У декоративных пород собак и кошек мочевой пузырь исследуют через прямую кишку. Для этого после соответствующей обработки указательного пальца его вводят в прямую кишку, а противоположной рукой надавливают на брюшную стенку. Исследование мочевого пузыря дает возможность судить о его наполнении, чувствительности. При воспалениях отмечают болезненность во время пальпации, опухоли выявляются наличием плотных тел, а мочевые камни - в виде твердых образований, смещающихся при пальпации.

Исследование нервной системы собак и кошек

При исследовании нервной системы изучают поведение животного, состояние его черепа и позвоночного столба, органов чувств, кожную чувствительность, двигательную сферу, рефлекторную деятельность.

О поведении животного судят по результатам наблюдений за его реакцией на внешние раздражители (оклик, приближение незнакомого человека, дача корма и т. д.). Нарушение поведения проявляется в возбуждении, угнетении, сопорозном или коматозном состоянии. Наиболее характерно повышение возбудимости при бешенстве, которое переходит в буйство. Собаки срываются с цепи, убегают из дома, кошки набрасываются на людей, животных. Угнетение сопровождается задержкой функций нервной деятельности. Животные малоподвижны, резко снижена реакция на раздражители. При сопоре животные находятся в состоянии глубокого сна, из которого их можно вывести лишь при воздействии сильных раздражителей. Характерным признаком коматозного состояния является потеря рефлексов и сознания.

Методами исследования черепа и позвоночного столба являются осмотр, пальпация и перкуссия.

В ходе осмотра определяют форму и объем черепа, его симметричность, а также наличие деформаций позвоночника.

При пальпации устанавливают чувствительность, температуру местных тканей, твердость костных образований, их деформацию. Позвоночный столб пальпируют, начиная от шейных позвонков и кончая позвонками корня хвоста.

Перкутируют череп пальцем, а у крупных собак обушком перкуссионного молотка для малых животных. При этом обращают внимание на характер звука и реакцию животного на перкуссию. При наличии экссудата в пазухах отмечается притупление звука. Позвоночный столб перкутируют молоточком без плессиметра от склона холки до корня хвоста, обращая внимание на наличие болезненности.

Исследование органов чувств собак и кошек включает в себя исследование зрения, слуха, обоняния, вкуса.

О состоянии зрения судят по его органам (веки, глазное яблоко), реакции зрачка на световой раздражитель. Последнюю определяют, закрывая исследуемый глаз на 2-3 мин. В этом случае у здоровых животных зрачок расширяется и быстро приходит в норму после того, как глаз открыт. Для проверки снижения или потери зрения у собак поочередно закрывают глаза и ведут на препятствие. При потере зрения животное не замечает их.

Слух исследуют, закрывая глаза животным и воспроизводя после этого привычные звуковые раздражители: свист, окрик. При поражении нервного слухового аппарата эти звуки воспринимаются хуже.

Обоняние проверяют также после устранения зрительных анализаторов. Собакам и кошкам подносят предметы или корма, запах которых им хорошо известен. При понижении обоняния животные не реагируют на эти запахи.

Вкус определяют исходя из реакции животных на различные корма и необычные вещества.

Исследование кожной чувствительности. При исследовании кожной чувствительности обращают внимание на реакцию кожного покрова при воздействии тактильных, болевых и температурных раздражителей.

Исследование тактильной чувствительности проводят после закрытия глаз животному. Затем путем легкого прикосновения раздражают отдельные волоски в области холки, живота, ушной раковины или ноздрей. При раздражении тактильных нервных окончаний возникает ответная реакция животных в виде сокращения соответствующих участков кожи. Отсутствие реакции говорит об исчезновении тактильной чувствительности.

Болевая чувствительность определяется при покалывании кожи острием иглы. Его начинают с дистальных частей конечностей и поднимаются вверх, к области крупа или лопатки, а затем позвоночного столба и заканчивают на шее животного. Здоровые собаки и кошки оглядываются, поджимают уши, обмахиваются хвостом, кусаются, царапаются.

Температурная чувствительность определяется прикосновением к различным участкам кожи пробирок, наполненных горячей или холодной водой, которые прикладываются попеременно.

Исследование двигательной сферы собак и кошек

Исследование двигательной сферы включает определение активности движений, мышечного тонуса и координации движений.

Определение активности движений проводят методом осмотра. При этом может отмечаться частичное (парезы) или полное выпадение двигательной функции (параличи).

Мышечный тонус исследуют пальпацией. В зависимости от напряжения мышц он может быть умеренным, пониженным или повышенным. При пониженном тонусе мышцы дряблые, размах движений конечностями широкий, а суставы часто подгибаются; при повышенном - отмечается сильное напряжение мышц, они становятся плотными, а пассивные движения совершаются с трудом.

При клиническом исследовании нервной системы проверяются поверхностные и глубокие рефлексы. К поверхностным относятся рефлексы кожи и слизистых оболочек. Из кожных определяют хвостовой рефлекс, сопровождающийся прижатием хвоста к туловищу.

Показательным является также брюшной рефлекс, характеризующийся сильным сокращением мышц брюшного пресса в ответ на легкое прикосновение, а также анальный рефлекс, проявляющийся сокращением анального сфинктера при прикосновении к коже в области ануса. Из рефлексов слизистых оболочек у собак наиболее показательным является чихательный. Его проверяют путем раздражения слизистой носа легким предметом (перышком, спичкой).

Ключом к верному диагнозу являются полный анамнез и подробный осмотр. Данные, полученные при обследовании, в совокупности с обзором предыдущих выписок пациента и диагностических обследований, дают ключ к дифференциальной диагностике и лечению. В медицине боли большинство пациентов повидали разнообразных специалистов, подвергались различным диагностическим обследованиям, и, в конечном счете, обратились в клинику боли как к последнему средству спасения. С продвижением научных исследований и улучшением обучения лиц, оказываюших первую помошь, эта тенденция начинает меняться, и уже больше пациентов направляются к специалистам отделений боли на более ранних стадиях заболеваний, с более благоприятным исходом в результате

Опрос пациента

Анамнез боли: локализация боли, время начала приступа, интенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, усугубляющие и уменьшающие боль.

Важно знать, когда и как появилась боль. Приступ боли должен быть точно описан (например, внезапный, постепенный или стремительный). Если известен провоцирующий фактор, время и обстоятельства возникновения приступа боли, то причину установить проще. В случаях травм на производстве и в автомобильных происшествиях состояние пациентов до и после получения травмы должно быть истолковано правильно и подтверждено документами.

Длительность боли очень важна. Если эпизод боли длится недолго, как острая боль, лечение следует направить на устранение причины. В случае хронической боли первопричина обычно уже устранена и лечение должно быть сосредоточено на оптимальной ллительной терапии.

Для определения интенсивности боли использут различные методы. Поскольку жалобы на боль совершенно субъективны, она может сравниваться только с болью самого человека, которую он когда-либо испытывал; это не может сопоставляться с описанием боли другого человека. Используется несколько шкал для описания такназываемого уровня боли. Наиболее часто используемая шкала - это визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли. Используя эту шкалу, пациенты должны установить маркер на 100 мм непрерывной линии между значением "нет боли" и "максимально вообразимая боль". Отметка оценивается с помощью стандартной линейки и записывается как цифровая величина между 0 и 100. Альтернативный «етод оценки интенсивности боли - использование вербальной цифровой оценочной шкалы. Пациент сразу определяет номер от 0 (нет роли) до 100 (максимально вообразимая боль). Вербальная цифровая оценочная шкала часто используется в клинической практике. Другой часто используемый метод - это вербальная ранговая шкала, где интенсивность располагается в порядке от отсутствия боли к легкой, умеренной и сильной к максимальной переносимой.

Описание пациентом характера боли довольно полезно при рассмотрении различных типов боли. Например, жгучей или простреливающей часто описывают нейропатическую боль, тогда как схваткообразной обычно называют ноцицептивную висцеральную боль (например, спазм, стеноз или закупорка). Боль, описываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента.

Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространяются дальше первичного очага повреждения или травмы. Направление распространения боли дает важные ключи к этиологии и, в конечном счете, [диагностике и назначению лечения данного состояния. В качестве шримера можно привести комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который может начаться в ограниченной зоне. такой как дистальные отделы конечности и затем распространиться проксимально и в некоторых случаях даже на контралатеральную сторону.

Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствующих симптомов, включая онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки, чувствительность к холоду и/или снижение двигательной способности конечности из-за боли.

Необходимо выявить факторы, усиливающие боль, так как иногда они раскрывают патофизиологический механизм боли. Раздражающие механические факторы, такие как различные позы или деятельность например сидение, стояние, ходьба, сгибание, подъемы могут помочь дифференцировать одну причину боли от другой. Биохимические сдвиги (например, уровень глюкозы и электролитов или гормональный дисбаланс), психологические факторы (например, депрессия, стресс и другие эмоциональные проблемы), и факторы окружающей среды (влияние диет и перемены погоды, включая изменения атмосферного давления) могут оказаться важными диагностическими ключами. Также необходимо установить и факторы, облегчающие боль. Определенные положения тела могут облегчить боль больше, чем другие (например, в большинстве случаев нейрогенной хромоты, сидячее положение - это облегчающий фактор, тогда как стояние или ходьба усиливают боль) Фармакологическое воздействие и "блокада нерва" помогают клиницисту установить диагноз и выбрать подходящее лечение

Пациента следует расспросить о предыдущем лечении. Сведения об анальгетической эффективности, длительности лечения, дозах и побочных эффектах лекарственных препаратов помогают избежать повторения методов или использования препаратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз. Список должен включать все методы лечения, включая физиотерапию, трудотерапию, методы мануальной терапии, акупунктуру, психологическое воздействие, и посещение других клиник боли.

Анамнез жизни

Оценка систем.

Оценка систем - это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния. Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна кор ректировка доз лекарственных препаратов.

Ранее перенесенные заболевания.

Пшествовавшие ранее проблемы со здоровьем должны быть описаны, включая уже разрешившиеся состояния. Необходимо регистрировать предыдущие травмы и прошедшие или настоящие психологические или поведенческие расстройства.

Анамнез хирургических вмешательств.

Необходимо составить список операций и осложнений, желательно в хронологическом порядке, так как некоторые случаи хронической боли являются следствием хирургических процедур. Эта информация нажна для диагностики и определения тактики лечения.

Лекарственный анамнез

Bpaч должен ограничить и коррегировать прием пациентом лекарcтвенных средств, так как необходим учет осложнений, взаимодействий и побочных действий этих препаратов. Опрос должен включать и обезболивающие препараты, безрецептурные и взаимоисключающие препараты (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамины). Следует отметить аллергию и на лекарственные препараты и любую другую (например, на латекс, продукты питания, факторы окружаюшей среды). Следует подробно описать характер специфической аллергической реакции на каждый препарат или агент.

Социальный анамнез

Общий социальный анамнез.

В анализе психологических факторов необходимо понимание социального статуса пациента, материального обеспечения и мотиваций поведения. Имеет значение женат ли пациент, есть ли у него дети и работа. Важен уровень образования, удовлетворение работой, и отношение к жизни в целом. Курение и присутствие в анамнезе алкогольной или лекарственной зависимостей важны в оценке и разработке стратегии лечения. Вопросы образа жизни, о том, сколько времени необходимо для того, чтобы добраться до работы или сколько времени проводится перед телевизором, любимые виды отдыха и хобби, занятия спортом и сон дают практикующему врачу более полное представление о пациенте.

Семейный анамнез

Подробный семейный анамнез, включая состояние здоровья родителей пациента, родных братьев или сестер, и потомков, дает важные ключи для понимания биологического и генетического профиля пациента. Следует отметить наличие редких заболеваний. Должны быть установлены анамнез хронической боли, злоупотребление алкоголем или наркотиками, и инвалидность членов семьи (включая супруга) Ключи, которые не имеют прямой генетической или биологической основы могут помочь обнаружить наследственные механизмы и созависимое поведение.

Профессиональный анамнез

Необходимо установить наличие у пациента законченного высшего образования и полученные научные степени. Обратите внимание на специфику настоящей работы и предыдущей профессии. Количество времени, затрачиваемое на каждую работу, причины увольнения, любую историю о судебном процессе, удовлетворение работой, гак же информация о том, работает ли пациент полный день или частично занят, важны для профессиональной оценки. Важно установить, имел ли пациент группу инвалидности, снижение трудоспособности, проходил ли профобучение для инвалидов

Осмотр пациента

Клинический осмотр - это основной и ценный диагностический инструмент. На протяжении нескольких последних десятилетий, достижения в медицине и технике и лучшее понимание патофизиологии боли значительно усовершенствовали способы оценки состояния различных систем, но недостатки в точной диагностике у большинства пациентов, направляемых в клинику боли подчеркивают необходимость обследований, ориентированных на изучение деталей и подробностей.

Виды обследований включают как общие многосистемные исследования (десять систем органов: мышечно-скелетная, нервная, кардиоваскулярная, респираторная, ухо/горло/нос, зрительная, мочеполовая, кровеносная/лимфатическая/иммунная, психическая и кожная), так и исследование одной системы. В медицине боли наиболее часто обследуемыми системами являются мышечно-скелетная и нервная

Если часть диагностических или терапевтических процедур являются инвазивными, исследование должно показать, нет ли у пациента факторов риска для проведения этих манипуляций, которые необходимо принять во внимание. Коагулопатия, нелеченная инфекция, и конституциональная неврологическая дисфункция должны быть отмечены до введения иглы или катетера, или до имплантации какого-либо устройства. Особую осторожность следует проявлять в случае назначения локальных анестетиков пациентам с пароксизмами не уточненной этиологии, проводниковой анестезии пациентам с низкой толерантностью к вазодилятации, или назначение глюкокортикоидов пациентам с диабетом.

Осмотр начинается с оценки отдельных систем и обычно движется от головы к стопам.

Общий осмотр

Конституциональные факторы.

ост, вес и основные показатели состояния организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, и интенсивность боли) должны быть измерены и записаны. Обратите внимание на внешний вид, развитие, деформации, питание и уход за поверхностью тела. Необходимо внимательно изучить принесенные пациентом аппараты. От пациентов, злоупотребляющих алкоголем или курящих, может исходить специфический запах. Наблюдая за пациентом, который не знает о том, что на него смотрят, можно обнаружить несоответствия, незамеченные во время обследования.

Болевое поведение.

Обратите внимание на выражение лица, цвет и гримасы. Особенности речи показывают наличие эмоциональных факторов, так же как и алкогольной или медикаментозной интоксикации. Некоторые пациенты пытаются убедить врача в том, что они страдают от очень сильной боли, подтверждая свои устные жалобы стонами, плачем, судорожными движениями, хватаясь за болезненную область, излишне подчеркивая анталгическую походку или позу, или напрягая группы мышц. Это, к сожалению, затрудняет объективный осмотр.

Кожные покровы.

Оцените цвет, температуру, наличие сыпи и отечность мягких тканей. Изменения трофики кожи, ногтей и волос часто наблюдаются при комплексном регионарном болевом синдроме. У пациентов с диабетом, сосудистой патологией и периферической нейропатией, следует искать повреждения, которые могут быть причиной хронической бактериемии, требующей лечения до имплантации металлоконструкций (например, стимулятора спинного мозга или аппарата инфузионного насоса).

Системный осмотр

Сердечно-сосудистая система.

Систолический шум с распространением свидетельствует об аортальном стенозе, и пациент может иметь сниженную толерантность к гиповолемии и тахикардии, которые сопровождают быструю вазодилатацию (например, после применения спинномозговых локальных анестетиков и блокады симпатического или солнечного сплетения). У пациента с аритмией может быть мерцание предсердий, и он может принимать антикоагулянты. Необходимо проверить пульсацию артерий (диабет, комплексный регионарный болевой синдром и синдром верхней апертуры грудной клетки), наполнение вен, наличие варикозных расширений и капиллярной сетки. Сосудистую хромоту следует отличать от неврогенной хромоты у пациентов. обратившихся с диагнозом стеноза спинномозгового канала в поясничном отделе. Рост количества инвазивных кардиологических процедур, таких как аорто-коронарное шунтирование, увеличило количество молодых пациентов, получающих антитромбоцитарные средства.

Легочная система.

Исследование легких может обнаружить дыхательные шумы, такие как влажные хрипы, которые могут служить признаком застойной сердечной недостаточности и снижения сердечного резерва. Высокие свистящие сухие хрипы могут свидетельствовать о хронической обструктивной болезни легких. Следует соблюдать осторожность при блокадах в области грудной клетки из-за опасности пневмоторакса.

Мышечно-скелетная система.

Осмотр мышечно-скелетной системы включает оценку ходьбы и осанки. Оцениваются деформации и асимметрии. После сбора анамнеза врач обычно уже имеет представление о той части тела, в которой возникли симптомы поражения. В противном случае, требуется короткий осмотр клинически значимой области. Положительные тесты служат основанием для дальнейшего и более тщательного обследования пораженного сегмента. Пальпация мягких тканей, костных структур, малоподвижных и подвижных суставов может выявить разницу температур, наличие отечности, скопление жидкости, расщелины, треск, щелчки и болезненность. Функциональное сопоставление правой и левой сторон, измерение нормальных изгибов позвоночника и провокация типичных симптомов с помощью манипуляций может помочь в определении механизма и локализации патологического процесса. Измерение амплитуды движений помогает выявить гипер- и гипомобильность суставов. Проверка активных движений определяет гибкость, силу мышц и готовность пациента к сотрудничеству. Пассивные движения, с другой стороны, в случае правильного ыполнения, позволяют выявить наличие боли, определить амплитуду, и объем. Большинство трудностей возникает при осмотре пациентов с постоянной болью, потому что они имеют тенденцию реагировать на большинство манипуляций положительно, таким образом, делая специфичность тестов низкой.

Специальные тесты.

Подъем выпрямленной нижней конечности (симптом Ласега): определяет подвижность твердой мозговой оболочки и дурального мешка на уровне L4-S2. Чувствительность этого теста в диагностике грыж поясничных дисков 0,6-0,97, специфичность 0,1-0,6.

Натяжение сдалищного нерва, начинающееся от 15 до 30 градусов, оценивается в положении лежа на спине. Это приводит в состояние натяжения корешки нервов от L4 до S2 и твердую мозговую оболочку. В норме амплитуда ограничивается натяжением подколенных сухожилий на уровне от 60 до 120 градусов. Подъем более, чем на 60 градусов вызывает движение в крестцово-подвздошном сочленении и поэтому может быть болезненным при наличии дисфункции этого сочленения.

Основные тесты крестцово-подвздошного сочленения, вызывающие боль в ягодичной области: (эти тесты проводятся для выяснения того, в какой момент возникает боль в ягодице):

в положении пациента пежа на спине скрещенными руками надавить на подвздошные кости кнаружи и книзу. Если появляется боль и ягодице, повторить тест с участием предплечья пациента подкладываемого под поясничный отдел позвоночника для стабилизации поясничных позвонков.
пациент лежит на больной стороне, исследующий с усилием надавливает на подвздошную кость в направлении срединной линии, ристягивая крестцовые связки.
пациент лежит на животе, надавить на центр крестца в центральном направлении.
тест Патрика (боль обусловлена натяжением связок) - флексия, абдукция, и вращение кнаружи бедренной кости в тазобедренном суставе с одновременным прижатием передней верхней ости подвздошной кости контралатеральной стороны, что приводит к натяжению передней крестцово-подвздошной связки.
форсированная латеральная ротация бедра за согнут ую в коленном суставе на 90° голень в положении пациента лежа на спине.

Оценка гибкости позвоночника: флексия, экстензия, наклоны в сторону и ротация могут быть ограничены и/или болезненны из-за патологии дугоотросчатых суставов, дисков, мышц и связок.

Прием Адсона: прием Адсона используется для подтверждения синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач определяет изменение наполнения пульса на лучевой артерии у пациента, стоящего с разведенными в стороны руками. Поворот головы ипсилатерально во время вдоха может вызвать компрессию сосудов передней лестничной мышцей. При проведении модифицированного приема Адсона голова пациента поворачивается в контралатеральную сторону. Изменение пульса предполагает компрессию средней лестничной мышцей. Некоторые специалисты считают оба приема ненадежными, так как они могут оказаться положительными у 50% здоровых людей.

Тест Тинеля заключается в перкуссии запястного канала. В случае положительного результата, появляются парестезии дистальнее места перкуссии. Можно провести его на любом другом участке (например, канал локтевого или предплюсневого нервов), где предполагается ущемление нерва. Тест Фалена положителен при синдроме запястного канала в случае возникновения ощущения онемения менее чем через 1 минуту после пассивного сгибания запястья

Неврологический осмотр

Оценка двигательной системы начинается с оценки мышечной массы, тонуса мышц, наличия спазма.

Мышечная сила измеряется в верхних и нижних конечностях. Слабость может быть обусловлена нежеланием пациента сотрудничать, страхом возникновения боли, недостаточным усилием, рефлекторным подавлением двигательных импульсов в пораженной конечности из-за боли, или органическим повреждением. Дополнительную информацию можно получить, исследовав глубокие сухожильные рефлексы, клонус, и патологические рефлексы, такие как рефлекс Бабинского. Оценка координации и высших двигательных навыков может помочь в выявлении ассоциированных дисфункций.

Сохранность функций черепно-мозговых нервов проверяется исследованием полей зрения, движения глаз, зрачков, чувствительности шца, симметрии и силы мышц лица, слуха (например, используя камертон, шепотную речь, или трение пальцев), спонтанных и рефлекторных (вижений небной занавески, и высовывания языка.

Чувствительность определяется легкими прикосновениями (Аb-волокна), уколом иглой (А8-волокна), и горячим и холодным стимулом (А8 и С-волокна). Тактильная чувствительность может быть измерена количественно с помошью волосков Фрея. При нейропатической боли часто наблюдаются следующие симптомы: гиперестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, временная суммация (постепенное нарастание ощущения боли при повторяющемся воздействии острым концом иглы В интервалом более 3 секунд).

Оценка состояния интеллекта является частью нейропсихологического обследования. Следует оценить уровень умственных способностей, ориентацию в пространстве и времени, речь, настроение, аффект, внимание, мышления. Полезным методом оценки является краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental Status Exam). Тестируются ориентация в месте и времени, праксис, внимание, счет, воспоминание и речь. На каждый правильный ответ дается 1 балл. Максимальное количество баллов - 30. Когнитивные расстройства можно предполагать при количестве набранных баллов менее 24.

], ,

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
Методы диагностического обследования больного . Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).

Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.

Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.

Библиография:

Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск: Изд-во Том.ун-та, 1995

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

8361 0

Для полного понимания и умения оценить симптомы воспаления десны необходимо детальное знание структурных компонентов здоровых тканей периодонта и их взаимосвязи с окружающими тканями ротовой полости. Полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания периодонта в большинстве случаев развиваются в результате нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и ее тканями. Тканевая устойчивость полости рта зависит от ее анатомо-физиологических особенностей (бактериальный налет начинает действовать там, где она ослаблена); защитного барьера ротовой полости (слюна окружает микрофлору полости рта, в ней находятся бактерицидные вещества); состояния эпителиального покрова (на различные раздражители десна реагирует утолщением эпителия, увеличением скорости дифференцировки клеток); иммунологической резистентности тканей полости рта и уровня общего здоровья человека. Клиницисты должны уметь оценивать стоматологический статус с учетом общего состояния пациента. Основные этапы обследования ротовой полости базируются на рекомендациях ВОЗ с учетом возрастных особенностей и включают:

Опрос — история стоматологического здоровья (отсутствие или наличие конкретных жалоб, уровень мотивации по гигиене, регулярность контрольных визитов, выяснение факторов риска — курение, вредные привычки и др.).

Оценка общего состояния.

Осмотр — клиническое обследование состояния ротовой полости, в том числе визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости рта; анализ показателей индексов (КПУ, ОН1-8, КПИ или СРГШ), характеризующих уровень стоматологического здоровья в целом; данные рентгенограмм, окклюдограмм и др.

Дополнительные диагностические методы.

В зависимости от клинических форм болезней периодонта при различных ситуациях используются дополнительные диагностические методы: исследование микрофлоры периодонтальных карманов, диагностические приемы для оценки тканей периодонта по показаниям (микробиологические тесты, реография, полярография и др.).

Основные ориентиры при обследовании пациентов включают: поиск формы диалога с пациентом, определение уровня его осведомленности по вопросам гигиены полости рта (мотивация действий); выяснение уровня привития гигиенических навыков по уходу полости рта и контрольных визитов; наличие сопутствующих и перенесенных системных заболеваний и т. д.; выявление поведенческих факторов риска (отсутствие гигиены, курение, прикусывание слизистой оболочки и т.д.); визуальный осмотр тканей ротовой полости и анализ показателей индексов КПУ, ОН1-8 — Грина-Вермиллиона, КПИ или СРГПЧ; четкая интерпретация полученных данных для постановки диагноза (рис. 7.1). Информацию о здоровье пациента стоматолог получает не только при первом знакомстве, но и при последующих повторных и контрольных визитах.

Рис. 7.1. Обследование пациентов, страдающих болезнями периодонта.

Оценка уровня общего здоровья на основании информации, полученной при опросе о состоянии внутренних органов и систем, помогает клиницистам в корректировке диагностики болезней периодонта и планировании лечебно-профилактических процедур при конкретных заболеваниях периодонтальной сферы.

Следует подчеркнуть, что начальные проявления болезней периодонта характеризуются хроническим течением (клинические формы гингивитов соответственно классификации ВОЗ) и чаще протекают бессимптомно. Такие хронические формы заболевания периодонта могут быть обнаружены во время клинического обследования полости рта, когда пациент обращается за помощью по проблемам кариеса и его осложнений.

Однако в зависимости от степени тяжести заболевания периодонта и выраженности клинических симптомов пациенты имеют конкретные жалобы на кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятные вкусовые ощущения в полости рта, чувство зуда в деснах, запах изо рта и т. д. При этом важно учитывать возраст пациента и его уровень гигиенического воспитания по уходу за полостью рта (сроки их привития, продолжительность), а также факторы риска как экзогенного характера, так и эндогенного.

После тщательного опроса пациента приступают к визуальной оценке состояния как лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ. Обследование состояния полости рта осуществляется последовательным осмотром слизистой оболочки, твердых тканей зубов и периодонта, определением прикуса, оценкой слюноотделения с использованием соответствующих индексов. Согласно рекомендациям ВОЗ, этап осмотра проводится по следующей методике: наружный (экстраоральный и периоральный) — ткани лицевой области; внутриротовой (интраоральный). Осмотр мягких тканей проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомо-топографическим зонам.

Начинают обследование с области коммиссур, губ, затем щек (справа и слева) и переходят в область ротоглотки — мягкое и твердое небо, а также небные поверхности десны на верхней челюсти, потом язык, дно полости рта и язычные поверхности десны на нижней челюсти. После чего просят пациента сомкнуть зубы, чтобы определить прикус и состояние тканей преддверия полости рта, в том числе вестибулярные межзубные промежутки и контактные поверхности. Ключевым звеном интраорального обследования пациента на этом этапе является оценка стоматологического статуса по показателям индексов: КПУ — для характеристики твердых тканей зубов (наличие локальных очагов); ОН1-8 — индекс гигиены полости рта (в норме до 0,6); О1, КПИ или СРГШ — для характеристики тканей периодонта.

Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах риска, обусловливающих снижение иммунологической резистентности ротовой полости и организма в целом. Эта методика последовательного внутриротового обследования позволяет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта, но и выявить ранние признаки заболевания периодонта, а также факторы риска (над- и поддесневой налет и камень, кариес и его осложнения), имеющие взаимосвязь с ними. Как правило, визуальная оценка патологических состояний слизистой полости рта, в том числе и десны проводится по клиническим критериям: изменение цвета (гиперемия), рельефа (отек ткани) и нарушение уровня прикрепленного эпителия и его целостности (эрозия, язва, некроз десны и т. д.).

Выявленные при осмотре определенные изменения десны позволяют клиницисту диагностировать клинические признаки, характеризующие степень тяжести при различных формах болезней периодонта (хронические формы гингибитов и др.). Полученные результаты обследования могут быть прямо или косвенно связаны с периодонтальными проблемами, но клиницисты-стоматологи всегда ответственны и за выявление любых иных патологических состояний в полости рта.

«Чистота» ротовой полости оценивается по показателям индекса гигиены, а также окрашивания зубов, отражающих степень скопления остатков пищи и прирост микробного налета. Кроме того, диагностическое значение имеет специфика запаха из полости рта, обусловленная локальными источниками поражения или наличием системной патологии.

К локальным источникам относятся над- и поддесневой налет и камни на зубах; налет на языке; воспаленная десна; кариес и его осложнения; табакокурение и дефекты протезов. Так, например, практически легко идентифицировать запах ротовой полости при язвенно-некротическом гингивите. При хронических заболеваниях с выраженными периодонтальными карманами также возможны неприятный запах и увеличение вязкости слюны.

К системным нарушениям в организме, которые могут изменить запах изо рта, относятся риниты, синуситы, тонзиллиты, пульмонологические заболевания и др.

Тщательный осмотр ротовой полости позволяет выявить ранние признаки гингивита и периодонтальных заболеваний. Клиническое обследование должно быть детализированным, с оценкой состояния всех окружающих тканей и межзубных сосочков по секстантам. При визуальном обследовании состояния десен определяют уровень прикрепленной десны с использованием спрей-воздуха, зеркала и зонда. Кроме того, визуально и пальпаторно оценивают контуры десен, их плотность, консистенцию, эластичность, а также кровоточивость сосочков при помощи соответствующих инструментов и их архитектонику в целом.

Клинически здоровая десна имеет розовый цвет, твердую консистенцию, гребешковые контуры по краям; межзубные сосочки плотные, при легком зондировании не кровоточат и находятся ниже контактов между зубами. В норме десна, согласно данным ряда авторов (Р. Саггапха, 1990, и др.), почти на 40 % объема состоит из эпителия (30 % ротового, 10 % прикрепленного) и 60 % соединительной ткани.

При осмотре необходимо исключить локальные факторы риска, выявить ранние формы кариеса, аномалии форм и дефекты зубов; обнаружить эрозии, истирания, клиновидные дефекты; оценить состояние межзубных промежутков. Для обнаружения наддесневого и поддесневого камня необходимо вначале визуально, затем с использованием соответствующих инструментов и спрей-воздуха тщательно обследовать состояние десны вокруг каждого зуба. При определенных клинических ситуациях следует руководствоваться данными рентгенограмм. Особое внимание уделяется обнаружению рецессии десны, нарушению прикуса (скученность зубов и др.), определению состояния слюны и уровня прикрепленного эпителия.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта