История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения. Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение - история болезни История болезни по детским инфекциям инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз у детей
Начался сезон инфекций и к стандартным простудам и ОРВИ прибавляются более серьезные и экзотические болезни, одной из которых является инфекционный мононуклеоз. Одно название болезни уже ввергает в ступор и шок половину родителей, вторая половина падает в обморок, когда выясняет, что при них не то что неэффективны, а даже противопоказаны антибиотики. Как же лечить ребенка, ведь болезнь протекает достаточно тяжело? Будем обсуждать подробно.

Что за зверь?
Инфекционным мононуклеозом называют острую инфекционную болезнь, которая будет проявляться резким и обильным увеличением лимфатических узлов, при этом сопровождаясь лихорадочным состоянием, проявлениями острого тонзиллита или ангины, увеличением печени с селезенкой и особо специфическими проявлениями в анализе крови. Причиной мононуклеоза является особого рода вирус, похожий на герпесный, который в середине прошлого века открыли два ученых из одной из европейских стран со сложными именами, и в честь которых прозвали вирус Эббштейн-Барр.

Но в отличие от своего собрата, вируса герпеса, вирус мононуклеоза не убивает клетки хозяина, а наоборот, заставляет их делиться, что тоже не есть хорошо. Мононуклеоз – это не единственное проявление вредности вируса Эбштейн-Барр, он может напакостить и в других сферах, вплоть до онкологии. Вирус достаточно плохо выживает в условиях внешней среды и подцепить его можно при достаточно близких контактах. Вирусы убиваются температурами, всеми средствами дезинфекции и облучением.

Мононуклеоз – это инфекция людей, животные мононуклеозом не болеют, по крайней мере с теми же проявлениями, что у людей. Обычно заразиться можно от больных детей или взрослых с клинически выраженной формой или атипичным течением. Кроме того, опасны и носители вирусов. От болеющего человека вирусы выделяются в периоде инкубации, в период разгара клиники, когда проявляются все типичные симптомы, а также при выздоровлении, еще от четырех недель до двух лет ребенок может выделять вирусы во внешнюю среду. Все, кто перенес инфекционный мононуклеоз, пожизненно сохраняют вирусы латентной форме, как и при герпесе, внутри тела. Время от времени они начинают выделять его со слюной и могут тогда снова становиться заразными.

Хочу сразу успокоить обеспокоенных родителей, в окружении которых есть дети, ранее болевшие мононуклеозом. Не нужно от них теперь шарахаться, как от прокаженных, дети с мононуклеозом, надо сказать мало заразны. Необходимо ну очень плотно облизываться и обниматься, есть общей ложкой - тогда возможно заболеть. А вот при играх в песочнице это не опасно. Заражению способствуют стесненные условия, общежития, общий быт и антисанитария – это не когда тараканы бегают, а когда мама соску с пола подняла, облизала и в рот дитяте вставила! И ложки у детей тоже облизывать нельзя.

Не исключают заражение детей от инфицированной мамы во время родов, но большинство детей – это малыши старше 3 лет и подростки, и чаще болеют мальчишки. Обычно эпидемий не бывает, это единичные случаи с повышением встречаемости осенью и весной, скорее всего это связано с сезонным снижением иммунитета. Немного пока еще не явен вопрос – есть ли естественный иммунитет и невосприимчивость к инфекции, а также вопрос о форме инфекции и механизма формирования иммунитета к нему. В принципе, о стойком иммунитете можно говорить потому, что случаев повтора болезни не отмечалось. А то, что дети до года почти не болеют мононуклеозом может говорить о наличии антител от матери, но это еще требует изучения.

Инфекция вызывает изменения в органах, богатых лимфоидной тканью. Вследствие ее поражения происходят изменения в области носовых раковин с формированием отечности в области носа и в области глотки. Происходит увеличение миндалин, резко увеличиваются лимфоузлы, а за ними увеличиваются селезенка и печень. Другими словами – мононуклеоз это инфекция иммунной системы, при ней наиболее выражены именно изменения в иммунокомпетентных органах, пораженных вирусом Эббштейн-Барр. При остром проявлении болезни в периферической крови будет резко возрастать количество особых клеток – мононуклеаров атипичной формы. Кроме того, повышается количество лимфоцитов-киллеров, которые разрушают инфицированные вирусом В-лимфоциты.

В результате разрушения В-лимфоцитов, полных вирусов, происходит массивное выделение вирусных антигенов, а также токсических веществ, вызывающих резкое повышение температуры и стойкую лихорадку. Кроме того, возможно эти же вещества оказывают и токсический эффект на печень, тогда и проявляются первые клинические проявления болезни. Параллельно с клиническими проявлениями происходит формирование иммунитета к антигенам вируса и это помогает в борьбе с инфекцией. Только повреждение лейкоцитов не может пройти бесследно, после выздоровления от мононуклеоза на некоторое время происходит достаточно выраженное снижение иммунитета за счет всех его звеньев – это приводит к повышению заболеваемости вирусными и микробными инфекциями.

Как будет проявляться болезнь?
Период от попадания вируса в организм до момента проявления первых симптомов может быть достаточно длительным – это и отличает мононуклеоз от многих вирусных инфекций. В среднем он составляет от одного до двух месяцев. По клиническим проявлениям инфекционный мононуклеоз можно разделить на несколько групп:
- по типу течения,
- по степени тяжести его проявлений,
- по течению болезни.

Можно различить типичные или атипичные формы болезни. К атипичным формам болезни можно отнести стертые формы, которые протекают либо с очень слабо выраженными симптомами, либо проходя как банальные постуди или ОРВИ, которые выявляются только в эпидемически опасных очагах и при тщательном и подробном лабораторном обследовании. Бессимптомные формы характеризуются полным отсутствием клинических симптомов болезни и выявляются только по результатам проведенных углубленных обследований при снижении иммунитета – гематологического исследования крови, серологического исследования сыворотки и в совокупности с эпидемиологическими данными о встречаемости в данном регионе случаев мононуклеоза.

Есть еще одна атипичная форма протекания инфекции, которая встречается крайне редко, однако же она отличается очень тяжелым течением. При этом поражаются внутренние органы, в процесс вовлекается сердце и сосудистая система ребенка, повреждаются центральная нервная система и периферические нервы, почки, повреждается печень, надпочечники и затрагиваются и другие органы. Такая форма сильно подрывает иммунитет и может сформировать проявления иммунодефицита на длительное время, что приведет к практически постоянной заболеваемости ребенка. Такие формы мононуклеоза зачастую остаются без диагноза и приводят к распространению инфекции среди детей в коллективе, особенно восприимчивых к данной патологии.

Теперь о проявлениях типичной инфекции
Те родители, кто встречался с мононуклеозом в его типичных проявлениях, надолго запоминают эту инфекцию. Она похожа на почти все из возможных детских инфекций и половину детских простуд, порой при первых его проявлениях даже опытный врач может не определиться с диагнозом. В разное время он может симулировать краснуху или корь, может напоминать гнойную ангину или даже дифтерию зева, что требует применения различных препаратов, которые, естественно, не дают клинически выраженного эффекта. Поэтому, необходимо очень тщательно и внимательно относиться ко всем жалобам малыша, именно они помогут заподозрить мононуклеоз и распознать его в ранних стадиях. К сожалению, лечить его также сложно, как и ставить диагноз – кроме того, само по себе нахождение в организме ребенка вируса Эбштейн-Барр совершенно не говорит о том, что он болеет или болел когда-то мононуклеозом. Бывает пожизненное бессимптомное носительство вирусов.

Но как же тогда понять, что это мононуклеоз? Об этом мы продолжим завтра – во второй части статьи.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней №1

Заведующий кафедрой – проф.

История болезни

Возраст: 18.08.87 – 16 лет

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

Сопутствующий: аллергическая реакция на амоксициллин

Группа 405, 4 курс, лечебный факультет

Преподаватель: ассистент

Минск 2004 Паспортные данные

Возраст: 18.08.87., 16 лет

Домашний адрес: г. Минск, у

Мать:. 40 лет, главный инженер

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина

Жалобы больной

Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота.

Anamnesis morbi

Заболела остро, вечером 26.03.04., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 о С. Контакт с больным отрицает. 27.03.04. Был вызван на дом участковый педиатр. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойные пробки; заднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Выставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки. В течение последующих 4 суток – температура оставалась высокой (38-39 о С). Из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. девочка отказывается от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья. 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь. Появилась тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица. Со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание. 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч). 30.03.04. – повторный визит участкового педиатра: отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день; больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина».

Anamnesis vitae

Родилась 18.08.87 г. 1-м ребёнком от 1-х родов. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды физиологические. При рождении: рост 55 см, вес 3500 г. При рождении отмечалась желтушность кожных покровов ребёнка, прочей патологии не выявлялось. Выписана из роддома на 5 сутки, остаток пуповины самостоятельно отделился на 4 сут. Вскармливалась грудью до 3 месяцев, с 3 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Ходить начала в 1 год, говорить – в 1 год 3 месяца. В школу пошла с 6 лет, учится хорошо. Спортом не занимается. Группа по физкультуре – основная.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа (в 5 лет), пневмония (в 7 лет), хронический тонзиллит.

Профилактические прививки – по возрасту.

Месячные – с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные; к моменту заболевания отсутствуют в течение 1 года.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Проживает с родителями и младшей сестрой в 3х комнатной квартире. Личная гигиена соблюдается.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Наследственный анамнез: дед со стороны матери – ИБС, дед со стороны отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Режим дня:

7-00 подъём, утренний туалет

7-15 завтрак

7-45-8-00 дорога в школу

8-00-14-15 занятия в школе

14-15-14-30 дорога домой

15-00-19-00 занятия с репетитором

20-00-22-30 свободное время

22-30 вечерний туалет

23-00-7-00 сон

Родословная

ИБС Язвенная болезнь 12-п. кишки

Предварительный диагноз

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре – гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин».

Status praesens objectivus

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,9 о С. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 172 см, вес 65 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Склеры гиперемированы. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется гипертрихоз в области нижних конечностей.

Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено

Заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.

Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.

Система органов дыхания

Дыхание через нос – затруднённое, шумное. Выделения из носа - серозно-слизистые, скудные.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Аускультация лёгких.

Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Перкуссия

1.Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

2.Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди

Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига (см)

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

l. parasternalis

l. medioclavicularis

l. axillaris anterior

l. axillaris media

l. axillaris posterior

10 межреберье

l. paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно

l. medioclavicularis

l. axillaris media

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.

Исследование сосудов

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.

АД 110/70 на обеих руках

Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.

Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.

Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см 2 . Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):

Межреберье

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая – 4 межреберье по левому краю грудины

· Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

· Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 70 ударов в минуту.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.

Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 67 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь.

Поверхностная пальпация живота . Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберье.

Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.

Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.

Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.

Перкуссия живота . При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.

Печень : осмотр области печени – видимого выбухания нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница

Нижняя граница

l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра

l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро

l. axillaris anterior dextra – 7 ребро

l. mediana anterior – 5 см ниже мечевидного отростка

l. parasternalis dextra – на 2 см ниже края рёберной дуги

l. mediaclavicularis dextra – ниже края рёберной дуги на 1 см

l. axillaris anterior dextra- 10 ребро

Размеры печени по Курлову:

l. mediaclavicularis dextra

l. mediana anterior

Левая рёберная дуга

Пальпация печени : нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.

Перкуссия селезёнки : длинник: по 10 ребру - 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см.

Пальпация селезёнки : не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна.

Система мочеотделения

Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек . Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди : шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.

Кроветворная система

Признаков повышенной кровоточивости нет. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.

Нервная система

Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов

Общий анализ крови Атипичные мононуклеары 35% , РОЭ 17%. Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).

31.03.04. Заключение

Заключение : стафилококковая инфекция зева, микроб чувствителен к антибиотикам.

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс. Заключение: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов.

Биохимический анализ крови Заключение: повышение активности печеночных ферментов.

Заключение: реакция положительна, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза.

Мазок из зева на кандидоз

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая слегка отёчна. Дыхание через нос – затруднено. Ротоглотка: слизистая ярко гиперемирована. Нёбные миндалины гиперемированы, рыхлые, на поверхности белый налёт, легко снимающийся шпателем. Диагноз:

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Сопутствуюшее заболевание: аллергическая реакция на амоксициллин.

1. Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней

2. Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней

3. Виферон 500 000 ЕД х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней

4. Мазок из зева на флору и грибы

5. Данных для назначения и продолжения антибиотикотерапии нет

6. На время назначения преднизолона отменить индометацин и супрастин

7. 3х-часовая термометрия

8. Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04.

Печень Правая доля: ВНР 165 мм (норма 150 мм); ПЗР 140 мм (норма 135 мм), КВР 151 мм (норма 150 мм).

Левая доля: ВПР 90 мм (норма 120 мм), ПЗР 169 мм (норма 120 мм).

Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная.

Воротная вена – 11,0 мм, печёночные вены – 3,9 мм, холедох – норма, лимфоузлы ворот печени – визуализируется один лимфоузел величиной до 8 мм (норма).

Желчный пузырь сокращен, размеры 85х23 см, стенка уплотнена, утолщена до 4 мм, проток не расширен.

Поджелудочная железа Головка 13 см, тело 12,5 см, хвост 16 см (норма 24х15х24 см). Структура однородная, эхогенность в норме, вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка Размеры 148х60 мм (норма до 120 мм). Селезеночная вена 7,0 мм (норма до 7,0 мм).

Почки Правая: размеры 128х45 мм, паренхима 16 мм. Левая: размеры 129х44 мм, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.

Заключение:

Осмотр ЛОР 07.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая отёчна. Ротоглотка: слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Гнойная слизь по задней стенке глотки. Нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, на нёбной миндалине слева – необильный гнойный налёт. Диагноз:

Клинический диагноз

Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Обоснование диагноза

На основании жалоб (на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, боли при глотании, ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота), анамнеза заболевания (заболела остро, вечером 26.03.04, когда впервые появились сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 о С, температура не снижалась вплоть до госпитализации в ДИКБ и в стационаре, с 27.03.04.получала Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. - отказ от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья; 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь; появились тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица; со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание; 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч); 30.03.04 - отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день, больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина»), данных объективного осмотра (общее состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная, склеры гиперемированы, на коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь, заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос – затруднённое, шумное, выделения из носа - серозно-слизистые, скудные, язык обложенный, влажный, нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована; размеры печени по Курлову: 11-10-9 см (+1 см); пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна, печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный; перкуссия селезёнки: длинник - по 10 ребру - 11 см, поперечник - между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см; пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна), данных лабораторных исследований (общий анализ крови 31.03.04: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%); общий анализ мочи 1.04.03: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов; биохимический анализ крови 5.04.04: повышение активности печеночных ферментов; реакция Пауля - Буннеля: положительна в титре 1:16, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза; УЗИ органов брюшной полости 06.04.04: умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, реактивные изменения со стороны сосудов печени, склероз и утолщение стенки желчного пузыря, спленомегалия (+2,5 см), селезеночная вена – на верхней границе нормы; мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04: возбудитель дифтерии не обнаружен) выставлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин ».

Дифференциальный диагноз

Признак

Инфекционный мононуклеоз

Дифтерия зева

Катаральная ангина

Лакунарная и фолликулярная ангина

Возбудитель

Вирус Эпстайна-Барр, семейство Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpes-virinae

Corynebacterium diphteriae

b-гемолитический стрептококк груп-пы А, стафилококк, дрожжеподобные грибки рода Candida

Пути передачи

воздушно-капель-ный, трансфузион-ный, контактно-бытовой, алиментарный

воздушно-капельный, контактно-бытовой

воздушно-капель-ный, алимен-тарный, эндогенная аутоинфекция

воздушно-капель-ный, алиментар-ный, эндогенная аутоинфекция

Источник инфекции

больной, в том числе стертой формой

больной или здоровый носитель

Инкубационный период

не выделяется, вви-ду возможности аутоинфекции

Острое или постепенное

Постепенное

Острое или подострое

Возраст больных

Максимальная частота у девочек - в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет.

Все возрасты, чаще дети и подростки

Все возрасты

Температура тела

До 39-40 о С при тяжелых формах

От субфебрильной до 38°С

До 39-40°С, иногда выше, особенно у детей

Отёчность лица и шеи

Отёчность и одут-ловатость лица, пастозность век

Отек шейной под-кожной клетчатки отражает степень интоксикации:

I степень – рас-пространяется до середины шеи, II степень - до клю-чицы, III степень - ниже ключицы

Не характерна

Поражение слизистой носа

Затрудненное но-совое дыхание при отсутствии выра-женных катараль-ных изменений

При дифтерии носа

Не специфично

Гнусавость и охриплость

Охриплость

Охриплость вплоть до афонии (из-за боли и присоединения ларингита)

Нарушения дыхания

Шумное храпящее дыхание во сне, затруднение вдоха через нос

При дифтерии гортани

Не нарушено

Нарушения глотания

Болезненное

Боль при глотании выражена умеренно или слабо

Болезненно

Может быть резко болезненно

Поражение нёбных миндалин

Появляется с пер-вых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и дру-гих признаков бо-лезни (с 5-7-го дня) может быть ката-ральным, лакунар-ным или язвенно-некротическим с образованием фи-бринозных пленок (напоминающих иногда дифтерий-ные), некротичес-кие изменения в зе-ве выражены осо-бенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом

При локализован-ной форме образу-ются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах, зев умеренно гипере-мирован. Разно-видностью этой формы является островчатая диф-терия зева, при ко-торой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При рас-пространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую обо-лочку небных ду-жек и язычка. Ток-сическая дифтерия характеризуется резким увеличе-нием миндалин, значительным оте-ком слизистой обо-лочки зева и обра-зованием толстых грязно-белых нале-тов, переходящих с миндалин на мяг-кое и твердое небо

Умеренная припух-лость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек. Мягкое не-бо и задняя стенка глотки не изменены

Выраженная гипе-ремия и припух-лость небных мин-далин и прилега-ющих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной А. видны нагноивши-еся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желтовато-белого цвета. При лаку-нарной А. образу-ются желтовато-белые фибриноз-ные налеты, кото-рые располагаются в устьях лакун. Эти налеты в дальней-шем могут сли-ваться, покрывая всю или почти всю свободную поверх-ность миндалин; они легко снима-ются шпателем

Лимфоаденопатия

Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лим-фатические узлы, реже – подмышеч-ные, паховые, ку-битальные. Может наблюдаться выра-женная картина острого мезаденита

Поражаются регионарные узлы, степень их реакции зависит от степени тяжести дифтерии

Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации

Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации

Выраженность симптомов интоксикации

Сильная общая слабость, головная боль, миалгия и артралгия, потеря аппетита

Состояние от средней тяжести до крайне тяжёлого, с нарушениями сознания

Общая слабость, недомогание, головная боль

Слабость, пот-ливость, головная боль, чувство ло-моты в поясничной области и суставах, потеря аппетита

При желтушной форме

Не характерна

Гепато(сплено)-мегалия

Гепатоспленомега-лия у большинства больных, появля-ется с 3-5-го дня болезни и держит-ся до 3-4 нед и бо-лее, особенно вы-ражена при жел-тушных формах

Не характерна

Тошнота, рвота

Может быть

Только как прояв-ление тяжёлой интоксикации

Не характерна

Кожные проявления

Сроки появления и характер сыпи из-меняются в широ-ких пределах. Ча-ще она появляется на 3-5-й день бо-лезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) ха-рактер, мелкопят-нистый, розео-лезный, папулез-ный, петехиаль-ный. Элементы сы-пи держатся 1-3 дня и бесследно ис-чезают. Новых вы-сыпаний обычно не бывает. Характер-на связь кожных проявлений и при-ёма ампициллина и его аналогов.

Не характерны

Лейкоцитоз (9-10х10 9 /л, иногда больше). Число од-ноядерных элемен-тов (лимфоциты, моноциты, атипич-ные мононукле-ары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться ней-трофилез с палоч-коядерным сдви-гом. Мононукле-арная реакция (в основном за счет лимфоцитов) мо-жет сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет

Нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания

Небольшой лей-коцитоз, незна-чительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена

Лейкоцитоз (до 20000-25000) со сдвигом лейкоци-тарной формулы влево, повышенная СОЭ (до 40-45 мм/ч).

Может быть билирубинурия, уробилинурия

Без специфических особенностей

Биохимический анализ крови

Повышение СРБ, содержания обще-го билирубина, ак-тивности печеноч-ных ферментов. Очень часто даже при нормальном содержании били-рубина повыша-ется активность щелочной фосфатазы

Повышение СРБ, при тяжелой интоксикации – электролитные на-рушения, диспро-теинемия, повы-шение активности кардиоспецифи-ческих ферментов при кардите

Специфических изменений нет

Исследование микрофлоры зева и глотки

Неспецифическая флора

Дифтерийная палочка

Стафилококки группы b, другая этиологически значимая флора

Верификация диагноза

Обнаружение ати-пичных монону-клеаров более 10% в общем анализе крови

Реакция Пауля - Буннеля в титре 1:32 и выше

Реакция ХД/ПБД

Реакция Ловрика

Реакция Гоффа и Бауера

Реакция Ли-Давид-сона.

Определение анти-тел к вирусному капсиду (100% специфич-ность)

Выделение дифтерийной палочки

Анамнез, клиническая картин болезни, данные фарингоскопии, при необходимости уточняется лабораторными исследованиями

Этиология и патогенез

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Возбудитель - вирус Эпстайна-Барр - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.

Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови, возможен контактно-бытовой и алиментарный путь. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барр может наступать в любом возрасте.

Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барр обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барр. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.

Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988) следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барр (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит;4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барр в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барр).

Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.

На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барр может произойти ВИЧ-инфицирование , что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барр в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барр. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.

Злокачественные новообразования , связанные с вирусом Эпстайна-Барр, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барр. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.

Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

- реакция Пауля - Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);

- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;

- реакция Ловрика - на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;

- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;

- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду , связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барр появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барр и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Следует помнить, что в отдельных случаях оказываются положительными и тесты на сифилис, в частности реакция Вассермана.

План лечения

Режим 1, стол 15 (детский)

Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отменить на время назначения преднизолона)

Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отменить на время назначения преднизолона)

Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней

Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней

Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней

Иодинол 1% раствор смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Фурациллин 1:5 000 полоскать зев 5 раз в день

Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки рассасывать во рту

Благоприятный (выздоровление и формирование стойкого противовирусного иммунитета).

Дневник

Назначения

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, тошноту, заложенность носа, сильную общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки.

Режим 1, стол 15 (детский)

Tab. Indometacini 0.025

D.S. ПО 1 таблетке 3 раза в день

Tab. Suprastini 0.025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

Sol. Iodinoli 1%

Sol. Furacillini 1:5000

Tab. Nystatini 500 000 ED

Биохимический анализ крови

Кровь на реакцию Пауля - Буннеля

Мазок из зева на грибы

Осмотр ЛОР

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В.

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, заложенность носа, общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 70/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 115/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки, лакуны частично очистились.

Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Режим 1, стол 15 (детский)

Tab. Prednisoloni 0.005

Tab. Аcicloviri 0.8

Supp. Viferoni 500 000 ME

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

Sol. Iodinoli 1%

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в горле, заложенность носа, общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая «уходящая» сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – скудное количество гнойного налета.

Режим 1, стол 15 (детский)

Отмена Индометацина, Супрастина

Tab. Prednisoloni 0.005

D.S.По 4 таблетки утром, 2 – в обед и 2 – вечером.

Tab. Аcicloviri 0.8

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день

Supp. Viferoni 500 000 ME

D.S. По 1 суппозиторию 2 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

Sol. Iodinoli 1%

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

Осмотр ЛОР

ФИО, 16 лет, находится на лечении в 7 отделении ДИКБ с 31.03.04. Заболела остро 26.03.04. На амбулаторном этапе получала: Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; 30.03.04 отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день. 30.04.04. амбулаторно (на дому) общий анализ крови (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч).

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина.

Выполнены исследования:

Общий анализ крови 31.03.04. Эр – 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr – 174*10 12 /л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*10 9 /л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35% , РОЭ 17%.

Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04. Заключение : возбудитель дифтерии не обнаружен.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом - 10 5 /мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 10 4 /мл.

Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед.

Исследование крови: реакция Пауля - Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16.

Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04. Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена – на верхней границе нормы.

Осмотр ЛОР 07.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Лечение: Режим 1, стол 15 (детский); Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день; Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней (с 6.04.04.); Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней (с 6.04.04.); Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней (с 6.04.04.); Иодинол 1% раствор, смазывать зев и миндалины 3 раза в день; Фурациллин 1:5 000, полоскать зев 5 раз в день; Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки, рассасывать во рту.

В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больная продолжает находиться на стационарном лечении в 7 отделении ДИКБ.

Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

перкуссия.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости — 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

— был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

2.УЗИ, ОБП

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

ОАК (от 14.05.04)

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

a1 3,0 % 2,5- 5,0%

a2 6,5% 5,1- 9,2%

b 9,5% 8,1-12,2%

g 20,1% 12,8-19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров — 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

— поставлен на основании:

Жалоб больного : на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
Истории настоящего заболевания : Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

Данных лабораторных методов исследования :

ОАК (от 14.05.04)

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

a1 3,0 % 2,5- 5,0%

a2 6,5% 5,1- 9,2%

b 9,5% 8,1-12,2%

g 20,1% 12,8-19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:

Результат резко положителен – 69%.

ЛЕЧЕНИЕ.

Диета-стол № 15.
Режим-палатный с ограничением двигательной активности.
Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. “Vitrum jr” #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

ДНЕВНИК

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37º С, повышенную утомляемость, сниженный аппетит, осиплость голоса.

Зев гиперемирован, обложен белым налетом. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Гепатомегалия.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Стул, диурез сохранены, обычны.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Аппетит улучшился. Прошла осиплость голоса.

Зев гиперемирован, налет проходит. Язык обложен белым налетом

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/65 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-18 в мин.. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Стул, диурез в пределах физиологической нормы.

Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.

Зев гиперемирован, следы налета. Язык влажный, чистый.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез сохранены, обычны.

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения "Лечебное дело"

А. Д. Николаиди

Москва 2010

Предварительные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье --

Среднеключичная линия 6 ребро --

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

Край селезенки. На основании данных анамнеза – начало заболевания острое. На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. План дополнительного исследования: 1. лабораторные методы - общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары - биохимический анализ крови - общий анализ мочи - ...

Холестерина. В том числе обнаружены положительные НВs Ag, НВ cor IgG, что окончательно подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, клинический диагноз звучит так: Вирусный гепатит «В», НВs Ag «+», желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «В» проводят...

Подробности

Клинический диагноз:

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – И.Ю.П.

2. Пол – мужской

3. Возраст – 21 год

4. Постоянное место жительства – город Москва

5. Профессия – инженер-программист

II. Жалобы

На момент курации жалоб активно не предяляет. При поступлении в стационар – боли при глотании, заложенность носа, повышение температуры, слабость.

III. Истори настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 3 декабря отмечает полявление боли в горле при глотании, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных значеий (37,2 – 37,5), слабость, повышеную утомляемость. Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед – лечение не дало результатов. Боли соранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка). 14 декабря вышел на работу с температурой 37,2.

Эпидемиологический анамнез : Программист, работа в условиях повышенного излучения от компьютерной техники. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (сдает комнату). В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. 6 месяцев назад перенес операцию на крестообразных связках. Месяц назад ребенк соседей по квартире болел с аналогичной симптоматикой.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Образование: неполное высшее.

Перенесенные заболевания: детские - ветрянка, ангина (проведена аденоидэктомия). Последние два года отмечает частые простудные заболевания. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные

Вредные привычки: курение 2 сигареты в день с 2009, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез : не отягощен

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное.

Температура тела - 36,7 О С. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).

Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперэмированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 2,0 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы без дефигураций и деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.

Грудная клетка нормальной фомы, нормостеническое телосложение.

Дыхание везиуклярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади - справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа – на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа – VI ребра; по передней подмышечной линии справа– VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребра; по лопаточной линии справа и слева – на уровне X ребра; по околопозвоночной линии – остистого отростка XI грудного позвонка.

Аускультация

Основных дыхательныш шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений - 72 в 1 минуту.

Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

Исследование сосудов

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Система органов пищеваения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Перкусия

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Границы печени по Курлову: 12\1,5-10\1-9\1

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом - отрицательные.

Аускуьтация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 12 см, поперечный размер селезенки - 6 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения

Перкуссия

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР-органы

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, гнойного налета нет. Носовые дыхание затруднено.

Глаза

Жалоб не прежявляет. Склеры чистые.

Нервная система и органы чувств

Жалобы

Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Осмотр

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 16.12.10

	РЕЗУЛЬТАТ
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
Лейкоциты
Нейтрофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Атипичные мононуклеары
Моноциты

Биохимический анализ крови от 16.12.10

	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМ ВЕЛИЧИНЫ

Белок общий
Мочевина
Креатинин крови
Общий билирубин
Креатинифосфокиназа

ЭКГ от 15.12.10

Заключение: предсердный ритм, нормальное положение ЭОС. Умеренно выраженные арушения предсердно-желудочковой проводимости.

Химический анализ мочи от 16.12.10

Относительная плотность 1020 мг\см3, рН – 7, белок – 870 мг\л, реакция на уробилин в норме. Глюкоза, кровь, лейкоциты, билирубин, кетоны, нитриты – отрицательные.

Микроскопия осадка: эритроциты и клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты 1-2 в поле зрения, цилиндры, клетки почечного жпителия, бактерии не найдены. Кристаллы солей и аморфные фосфаты найдены в небольшом количестве.

Анализ слизи из зева и носа от 16.12.10

Заключение : Патогенные бактерии верхних дыхательных путей не обнаружены.

Исследование отделяемого из зева от 16.12.2010

Заключение: граммположительная флора – Staphilococcus aureus. Получен рост 10*3.

Чувствителен к пенициллину, оксациллину, моксифлоксацину, офлоксацину, эритромицину, доксициклину, клиндамицину.

Streptococcus viridans 5 10*6. Чувитвителен к эритромицину, оксациллину, ко-тримоксазолу, доксициклину, клиндамицину, умеренно устойчив к оксациллину.

Узи печени и селезенки от 20.12.10

Заключение: увеличение размеров печени. Деформация желчного пузыря.

Анализ на ВИЧ, Сифилис, Гепатит – отрицательные (от 16.12.10).

VII. Окончатеьный диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз

Обоснование основного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб при поступлении : повышеная температура, боль в горле при глотании, выраженная заложенность носа;

- данных эпидемиологического анализа: контакт с ребенком со схожей симптоматикой;

- данных объективного исследования больного : лимфаденопатия - увеличение шейных лимфаических узлов до 2 см, гепатомегалия, гиперемированная слизистая полости рта, лакунарная ангина.

- данных лабораторных и инструментальных исследований: характерные изменения в крови – атипичные мононуклеары – 50%, в то время как количество одноядерных клеток – 68%.

VIII. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией, скарлатиной и аденовирусной инфекцией.

Дифтерия характеризуется повышением температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, увеличением регинарных лимфоузлов, боли при готании, что так же характерно для инфекционного мононуклеоза. Однако, для дефтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паратонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у пациента. Также при дифтерии не наблюдается гепатомегалия, а в клиническом анализе крови количество одноядерных клеток и атипичных мононукеаров не достигает таких высоких значений.

Осложнением инфекционного мононукеоза в данном клиническом случае является лакунарная ангина, что может смутить при диф.диагностике с дифтерией, однако характер налета на миндалинах не характерен для дифтерии. Кроме того, бактериологический анализ показал отсутсвие патогенной бактерии Corynebacterium diptheriae.

Скарлатина , как и инфекционный мононуклеоз, проявляется лихорадкой, болью в горле, гиперемией зева, развитием ангины, лимфаденопатией. Но кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней). Кроме того, при скарлатине язык пацента должен быть обложен, либо станосится «малиновым», явление гепатомегалии не характерно для этого заболевания. Бактериологический анализ показал отсутсвие Streptococcus pyogenes.

Аденовирусная инфекция также начинается с лихорадки, увеличения регионарных лимфоузлов, возможна полиаденопатия с увеличением рамера печени, отмечается заложенность носа, слизистые оболочки горла и готани гиперемированы. Как и при инфекционном мононуклеозе возможно осложнение заболевания ангиной. Возбудителями обоих заболеваний являются вирусы, потому бактериологические анализы отделяемого из зева не помогут в дифференциальной диагностике. Но у данного пациента развились характерные только для инфекционного мононуклеоза изменения в анализе крови (количество одноядерных клеток более 60, количество атипичных мононукеаров более 12), что позволило установить окончательный диагноз без проведения дополнительной серодиагностики.

IX. План лечения

Больному назначается постельный режим и щадящая диета. Необхдимо полоскание горла раствором фурацилина 4 раза в день. При увелчении температуры, необходимо назначить жаропонижающую терапию (парацетамол при повышении температуры выше 38). Для лечения бактериальной ангины, осложнившей течение основного заболевания, назначается антибиотикотерапия, в соответствие с проведенными тестами на чувствительность азитромицин (сумамед per os 0,5г\сут). Проведение дезинтоксикационной терапии (раствор 5% глюкозы 200 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл).

X. Прогноз течения заболеания

Прогноз серьезный.

Необходимо ежедневное наблюдение и оценка размеров селезенки. Одним из грозных осложнений является разрыв селезенки, проявляющийся резкой болью в животе и требющий немедленого хирургического лечения. Также возможно развитие асфиксии, пневмонии, нарушений сердечно-сосудистой системы и неврологических расстройств, что необходимо мониторировать во время курации пациента.

Полное выздоровление стоит ожидать только через 4 месяца. Нормализация размеров печени и лимфатических узлов – через 1,5 месяца. Атипичные мононуклеары будт сохраняться в крови в течение 4 месяцев (в значениях, не превышающих 12%). Все это время необходимо наблюдать за пациентом. В случае, если регресса вышеперечисленных показателей не произойдет – необходима консультация онколога.

Пациенту необходимо отказаться от тяжелой физической нагрузки и занятий спортом на 6 месяцев.

XI. Клиническое наблюдение за больным

Состояние удовлетворительное. Жалуется на заложенность носа. Боли в горле нет, Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,8, ЧСС= 69, АД 120\80 отмечает умеьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Проводилась антибиотикотерапия. С 20.12.10 отменена.

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет, уменьшилась заложенность носа. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,6, ЧСС=72, АД 120\90 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет. Дыхание через нос свободное. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,7, ЧСС=70, АД 110\80 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.