Мкб наркология. Виды психоактивных веществ (ПАВ). F1х.05х Острая интоксикация с комой

Алкогольная зависимость - сильная тяга к алкоголю, регулярное его употребление. Человек, страдающий алкогольной зависимостью, имеет непреодолимое, неподконтрольное желание выпить, которое становится важнее практически всего остального в его жизни. Именно это страстное желание, трудность ограничить количество выпиваемого алкоголя, а также абстинентный синдром, возникающий после прекращения употребления спиртных напитков, отличает алкогольную зависимость от злоупотреблений алкоголем (регулярное потребление в неумеренных количествах).

Факторы риска

Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Иногда передается по наследству. Пугливые, беспокойные и страдающие депрессией люди могут пытаться уменьшить тревогу значительными дозами алкоголя. Риск развития зависимости у этих людей повышается, если они работают в барах или в других местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

Алкогольная зависимость часто становится результатом сочетания различных факторов. Иногда предрасположенность к злоупотреблению закладывается в семье, в т.ч. при воспитании ребенка в окружении тяжело пьющих людей.

Симптомы

В число симптомов могут входить:

• сильное, неконтролируемое желание выпить и потеря контроля над количеством употребляемого алкоголя;
• возрастающая устойчивость к действию алкоголя, что приводит к увеличению потребления спиртного с целью достигнуть желаемого эффекта;
• симптомы абстинентного синдрома, такие как тошнота, потливость и тремор, возникающие спустя несколько часов после последней выпитой дозы алкоголя.

Осложнения

В тяжелых случаях абстинентный синдром может проявиться после полного прекращения употребления алкоголя. Спустя несколько суток абсолютной трезвости возможно развитие белой горячки, сопровождающейся такими симптомами, как жар, дрожь, припадки, нарушение ориентации и галлюцинации. Состояние может длиться 3–4 дня. В экстремальных случаях может развиться шок, который иногда приводит к смерти пациента.

Алкоголь оказывает непосредственное воздействие на тело и мозг человека, он может вызывать развитие многих заболеваний. Длительная алкогольная зависимость - самая распространенная причина возникновения серьезных заболеваний печени, также алкоголь может поражать пищеварительную систему человека, приводя к появлению язвы желудка.

Люди, очень много пьющие, зачастую плохо питаются, что может привести к недостатку в организме (тиамин) и, как следствие, развитию слабоумия. В редких случаях хронический дефицит тиамина вызывает синдром Вернике-Корсакова - тяжелое заболевание головного мозга, сопровождающееся расстройством сознания и потерей памяти, которое может повлечь за собой развитие комы. Если чрезмерное потребление спиртных напитков продолжалось достаточно долго, полученные поражения внутренних органов могут угрожать жизни пациента.

Кроме повреждений, наносимых алкоголем печени и мозгу человека, регулярное неумеренное потребление алкоголя может разрушить семью, взаимоотношения с другими людьми и карьеру.

Постепенное снижение доз алкоголя или ограничение его употребления до приемлемых норм редко оказывается возможным. Вместо этого пациента попросят бросить пить совсем. В случаях мягкого или среднего абстинентного синдрома процесс его снятия может осуществляться на дому, где больному оказывают всю возможную поддержку. На короткое время могут быть назначены , такие как бензодиазепины, чтобы уменьшить тревогу и другие физиологические проявления абстинентного синдрома.

В случаях, когда сильно пьющий человек неожиданно и сразу отказывается от алкоголя, у пациента может развиться сильный абстинентный синдром, сопровождающийся припадками и белой горячкой. Симптоматика белой горячки несет потенциальную угрозу жизни человека, что требует помещения пациента в больницу или специализированный детоксикационный центр.

Симптомы абстинентного синдрома обычно снимаются с помощью анксиолитиков.

Лечение соматических расстройств, возникающих в результате длительной алкогольной зависимости, включает применение противоязвенных медикаментов (в случаях развившейся язвы желудка), инъекции витамина B 1 для корректировки дефицита тиамина и другие лечебные мероприятия.

После исчезновения симптомов абстинентного синдрома врач может выписать медикаменты, снижающие тягу пациента к алкоголю или же вызывающие у него неприятные ощущения при употреблении спиртного. Сеансы индивидуальной консультативной психотерапии или групповой психотерапии могут помочь людям справиться с проблемами, которые способствуют развитию и сохранению алкогольной зависимости.

В Десятом пересмотре Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, (МКБ-10) синдром зависимости определяется как комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основной описательной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивные средства (которые могут быть или не быть предписаны врачом), алкоголь или табак. Имеются фактические данные о том, что возвращение к употреблению психоактивных веществ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению других признаков этого синдрома, чем у лиц, не имеющих синдрома зависимости.

В 1964 г. Комитет экспертов ВОЗ ввел термин "зависимость", заменяющий термины "пристрастие" и "привыкание". Этот термин может быть использован в широком смысле по отношению к целому ряду психоактивных средств (зависимость от психоактивных средств, зависимость от химических веществ, зависимость от психоактивных веществ) или по отношению к конкретному веществу или классу веществ (например, алкогольная зависимость, опиоидная зависимость). В МКБ-10 зависимость описывается в понятиях, применимых по отношению к разным классам психоактивных средств, но характерные симптомы зависимости различаются в зависимости от психоактивных средств.

В безусловной форме зависимость охватывает как физические, так и психологические элементы. Психологическая или психическая зависимость относится к нарушению способности контролировать употребление алкоголя или психоактивного средства, в то время как физиологическая или физическая зависимость относится к симптомам толерантности и отмены. При обсуждениях с биологической направленностью зависимость часто рассматривается лишь как физическая зависимость.

Зависимость или физическая зависимость используется также в психофармакологическом контексте в более узком смысле, лишь по отношению к развитию симптомов отмены после прекращения употребления психоактивного средства. В этом ограниченном смысле перекрестная зависимость представляется дополнением к перекрестной толерантности, и оба эти термина относятся только к физической симптоматике (нейроадаптация).

МКБ-10 – Клиническое описание

Комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основной описательной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивные средства (которые могут быть или не быть предписаны врачом), алкоголь или табак. Имеются фактические данные о том, что возвращение к употреблению психоактивных веществ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению других признаков этого синдрома, чем у лиц, не имеющих синдрома зависимости.

МКБ-10 – Диагностические указания

Окончательный диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех или более нижеперечисленных признаков, проявляемых одновременно на протяжении определенного времени в течение предшествующего года:

• Трудности в контролировании поведения, связанного с приемом психоактивного вещества: его начало, окончание или уровни потребления;
• Физиологическое абстинентное состояние, возникающее, когда прием психоактивного вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют следующие расстройства: характерный для этого вещества синдром отмены; или употребление того же (или сходного) психоактивного вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
• Признаки толерантности, проявляющиеся в необходимости повышения доз психоактивного вещества для достижения эффектов, первоначально достигаемых при употреблении меньших доз (очевидными примерами этого являются люди с алкогольной или опиатной зависимостью, ежедневные дозы которых могут полностью вывести из строя или привести к смерти нетолерантных потребителей);
• Прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями или интересами из-за употребления психоактивного вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения или приема вещества и для восстановления от его эффектов;
• Продолжающееся употребление психоактивного вещества вопреки явным признакам очевидных вредных последствий, таких как вред для печени в результате употребления алкоголя в чрезмерных количествах или связанное с веществом нарушение когнитивных функций; необходимо приложить усилия для определения того, знал ли потребитель в действительности - или можно ли ожидать, что он знал - о природе и степени вреда.

МКБ-10 – Исследовательские диагностические критерии

Три или более нижеперечисленных признака, которые должны были проявляться одновременно на протяжении, по меньшей мере, одного месяца или, при проявлении на протяжении периодов менее одного месяца, должны были неоднократно проявляться одновременно в течение 12-месячного периода:

• Сильное желание или чувство непреодолимой тяги к приему психоактивного вещества;
• Нарушенная способность контролировать поведение, связанное с приемом психоактивного вещества: его начало, окончание или уровни потребления, о чем свидетельствует частое употребление психоактивного вещества в больших количествах или на протяжении более длительного, чем намеревалось, периода времени, или постоянное желание или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление вещества;
• Физиологическое абстинентное состояние, возникающее, когда прием психоактивного вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствуют характерный для этого вещества синдром отмены или употребление того же (или сходного) психоактивного вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
• Признаки толерантности к воздействию психоактивного вещества, проявляющиеся в необходимости значительного увеличения количества вещества для достижения интоксикации или желаемого эффекта или в явно ослабленном эффекте при продолжающемся употреблении того же количества вещества;
• Поглощенность употреблением психоактивного вещества, проявляемая в том, что ради приема вещества человек полностью или частично отказывается от важных альтернативных удовольствий и интересов, или в том, что он тратит много времени на деятельность, необходимую для приобретения и приема вещества, и на восстановление от его эффектов.
• Упорное употребление психоактивного вещества вопреки явным признакам вредных последствий, наблюдаемых при непрерывном употреблении, когда человек в действительности знает - или можно ожидать, что он знает - о природе и степени вреда.

Классификация ПАВ (по МКБ-10)

Виды психоактивных веществ (ПАВ)

1. По происхождению психоактивные вещества и наркотики делятся на:

а. растительные;

б. полусинтетические (синтезируемые на основе растительного сырья);

в. синтетические, также делят по способу действия на организм.

Не все психoактивные вещества являются наркотиками, но все наркотики являются психоактивными веществами.

Комбинированные классификации ПАВ.

Психоактивные вещества (согласно А. Дуброву)

Стимулирующие ЦНС

¦ +Психомоторные

¦ ¦ +Пурины

¦ ¦ ¦ +Кофеин

¦ ¦ ¦ +Теофиллин

¦ ¦ ¦ LТеобромин

¦ ¦ +Фенизопропиламины

¦ ¦ ¦ +Амфетамин

¦ ¦ ¦ +Метамфетамин

¦ ¦ ¦ LСиднокарб

¦ ¦ +Кокаин

¦ ¦ LНикотин

¦ +Антидепрессанты

¦ LНоотропы]

Гиперстимуляторы (психоделики)

¦ +Эмпатогены

¦ +Фенэтиламины

¦ LИндольные

¦ +Бета-карболины

¦ ¦ +Гармин

¦ ¦ LГармалин

¦ +Триптамины

¦ ¦ +DMT (диметилтриптамин)

¦ ¦ +5-MeO-DMT (5-метокси-диметилтриптамин)

¦ ¦ LПсилоцибин

¦ LЛизергиновые

Каннабис (марихуана)

Депрессанты

¦ +Снотворные препараты

¦ ¦ +Барбитураты

¦ ¦ LБензодиазепины

¦ +Средства для ингаляционного наркоза

¦ ¦ LРастворитель и клей

¦ +Седативные препараты

¦ +Транквилизаторы

¦ LЭтиловый спирт

Диссоциативы

¦ +Анестетики

¦ ¦ +Кетамин

¦ ¦ LDXM (декстрометорфан)

¦ LХолинолитики

¦ +Дурман

¦ +Циклодол

Полусинтетические

¦ LГероин

Органические

¦ +Кодеин

¦ LМорфин

LСинтетические

Фентанил

LПромедол

2. По силе.

Чем меньшее количество вещества необходимо принять для того, чтобы полностью ощутить его действие, тем более сильным, более психоактивным оно является. Для ЛСД, например, каноническая доза равна 100 микрограммов, в то время как для этанола доза измеряется десятками граммов. В зависимости от особенностей метаболизма индивида вещество может на него почти не действовать или действовать гораздо сильнее (гиперчувствительность). Также принято измерять дозу в граммах вещества на килограмм веса.

Деление по силе зависимости неоднозначно. Лидерами по данному показателю среди веществ считаются: героин, кокаин и иногда никотин, а также алкоголь. Из классов веществ выделяют опиаты и стимуляторы как вызывающие сильную зависимость, также сильную зависимость могут вызывать барбитураты, хотя реакции конкретных людей на различные препараты могут быть очень индивидуальны.

Кофе и чай, содержащие пурины, оказывают лёгкий стимулирующий эффект . Под "лёгкими наркотиками" обычно подразумевают марихуану и иногда некоторые психоделики.

3. Механизм действия.

На ЦНС психоактивные вещества оказывают разнообразное влияние на любом уровне функционирования ЦНС: молекулярном, клеточном, системном, синаптическом. В целом, любое такое влияние сопровождается изменением обмена веществ на том уровне, на котором происходит это влияние.

4. Пути попадания.

В организм психоактивные вещества могут попадать самыми разными путями, распространённые способы:

перорально, через пищеварительную систему,

инъекционно-внутримышечно или внутривенно,

через слизистые, в том числе интранозально (через носоглотку путём вдыхания измельчённого вещества)

через лёгкие, путём курения или вдыхания паров

Психоактивное вещество проходит сложный путь в организме, в зависимости от способа принятия может перерабатываться организмом в производные, и, проходя через гематоэнцефалический барьер воздействует на баланс нейромедиаторов в мозге, изменяя таким образом настройку нервной системы.

5. Толерантность.

Чем выше толерантность употребляющего к веществу, тем большие дозы ему необходимы для получения ожидаемого эффекта. Обычно толерантность вырабатывается при приёме вещества и со временем уходит на спад. Быстро толерантность формируется у кофеина и опиатов. Чем чаще и больше вещества употребляется - тем быстрее растёт толерантность.

Своеобразной толерантностью обладают классические психоделики (ЛСД, псилоцибин, мескалин) - при приеме одного из этих веществ толерантность возрастает очень быстро, буквально через несколько часов после начала действия, но полностью спадает приблизительно за неделю. Более того, для психоделиков характерна кросстолерантность; к примеру, прием псилоцибина на следующий день после приема ЛСД, в зависимости от индивидуальной восприимчивости и количества вещества, либо вообще не даст никакого эффекта, либо эффект будет значительно снижен и непродолжителен. Кросстолерантность психоделиков также полностью исчезает приблизительно за одну неделю.

Отмечают, что у некоторых веществ, например, у сальвинорина, природного диссоциатива, содержащегося в мексиканском шалфее Salvia divinorum, может отмечаться обратная толерантность , означающая феномен того, что при длительном употреблении для достижения одного и тот же эффекта требуется меньшее количество вещества.

6. Формирование зависимости и синдрома отмены.

Обычно формирование зависимости связывают со злоупотреблением ПАВ, его систематическим применением. Хотя действие веществ на человека очень индивидуально, можно сказать что наиболее быстро из распространённых веществ зависимость формируется при приёме героина и стимулятора первитин, также можно выделить психостимуляторы кокаин и метамфетамин.

Существует мнение, что психологическую зависимость вызывают вещества, действующие на обращение в организме эндогенных нейромедиаторов (количество которых ограниченно, баланс восстанавливается постепенно), а физическую - непосредственно воздействующие на нервную систему (для употребления таких веществ ради удовольствия характерно постоянное повышение дозы). Характер воздействия в обоих случаях имеет под собой нейрохимическую основу, затрагивающую психику человека.

Физиологическая зависимость формируется когда организм привыкает к регулярному экзогенному поступлению участвующих в метаболизме веществ в организм и снижает их эндогенную выработку, таким образом при прекращении поступления вещества в организм в нём возникает обусловленная физиологическими процессами потребность в этом веществе. Это может быть связано как с самим веществом, так и с его метаболитами, например героин путём удаления ацетил групп метаболизируется в морфин, воздействующий на опиоидные рецепторы. Алкоголь воздействует на нервную систему напрямую соединяясь с GABA рецепторами. Никотин воздействует на никотиновые холинорецепторы, стимулируя выброс адреналина.

Психологическая зависимость связывается в основном с приятными ощущениями от веществ, стимулирующими человека к их повторению. Под действием опиатов человек может не чествовать боли и тревог, одним из вариантов действия стимуляторов является повышение самооценки и энергичности.

Алкогольная зависимость - сильная тяга к алкоголю, регулярное его употребление, вызывающее симптомы абстинентного синдрома, если алкоголь перестает поступать в организм. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте между 20 и 40 годами. Иногда передается по наследству. Факторы риска - стресс и работа в местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

Человек, страдающий алкогольной зависимостью , имеет непреодолимое, неподконтрольное желание выпить, которое становится важнее практически всего остального в его жизни. Именно это страстное желание, трудность ограничить количество выпиваемого алкоголя, а также абстинентный синдром, возникающий после прекращения употребления спиртных напитков, отличает алкогольную зависимость от злоупотреблений алкоголем, - термин, используемый для обозначения регулярного потребления апкоголя в неумеренных количествах. Кроме повреждений, наносимых алкоголем печени и мозгу человека, регулярное неумеренное потребление алкоголя может разрушить семью, взаимоотношения с другими людьми и карьеру.

Алкогольная зависимость часто становится результатом сочетания различных факторов. Иногда предрасположенность к злоупотреблению закладывается в семье, в т.ч. при воспитании ребенка в окружении тяжело пьющих людей.

Пугливые, беспокойные и страдающие депрессией люди могут пытаться уменьшить тревогу значительными дозами алкоголя. Риск развития зависимости у этих людей повышается, если они работают в барах или в других местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

В число симптомов алкогольной зависимости может входить:

— сильное, неконтролируемое желание выпить и потеря контроля над количеством употребляемого алкоголя;

— возрастающая устойчивость к действию алкоголя, что приводит к увеличению потребления спиртного с целью достигнуть желаемого эффекта;

— симптомы абстинентного синдрома, такие как тошнота, потливость и тремор, возникающие спустя несколько часов после последней выпитой дозы алкоголя.

В тяжелых случаях алкогольной зависимости абстинентный синдром может проявиться после полного прекращения употребления алкоголя. Спустя несколько суток абсолютной трезвости возможно развитие белой горячки, сопровождающейся такими симптомами, как жар, дрожь, припадки, нарушение ориентации и галлюцинации, состояние может длиться 3–4 дня. В экстремальных случаях может развиться шок, который иногда приводит к смерти пациента.

Алкоголь оказывает непосредственное воздействие на тело и мозг человека, он может вызывать развитие многих заболеваний. Длительная алкогольная зависимость - самая распространенная причина возникновения серьезных заболеваний печени, также алкоголь может поражать пищеварительную систему человека, приводя к появлению язвы желудка.

Люди, очень много пьющие, зачастую плохо питаются, что может привести к недостатку в организме витамина B 1 (тиамина) и, как следствие, к развитию слабоумия. В редких случаях хронический дефицит тиамина вызывает синдром Вернике-Корсакова - тяжелое заболевание головного мозга, сопровождающееся расстройством сознания и потерей памяти, которое может повлечь за собой развитие комы. Если чрезмерное потребление спиртных напитков продолжалось достаточно долго, полученные поражения внутренних органов могут угрожать жизни пациента.

Постепенное снижение доз алкоголя или ограничение его употребления до приемлемых норм редко оказывается возможным. Вместо этого пациента попросят бросить пить совсем. В случаях мягкого или среднего абстинентного синдрома процесс его снятия может осуществляться на дому, где больному оказывают всю возможную поддержку. На короткое время могут быть назначены анксиолитики, такие как бензодиазепины, чтобы уменьшить тревогу и другие физиологические проявления абстинентного синдрома.

В случаях, когда сильно пьющий человек неожиданно и сразу отказывается от алкоголя, у пациента может развиться сильный абстинентный синдром, сопровождающийся припадками и белой горячкой. Симптоматика белой горячки несет потенциальную угрозу жизни человека, что требует помещения пациента в больницу или в специализированный детоксикационный центр.

Симптомы абстинентного синдрома обычно снимаются с помощью анксиолитиков.

Лечение соматических расстройств, возникающих в результате длительной алкогольной зависимости, включает применение противоязвенных медикаментов (в случаях развившейся язвы желудка), инъекции витамина B 1 для корректировки дефицита тиамина и другие лечебные мероприятия.

После исчезновения симптомов абстинентного синдрома врач может выписать медикаменты, снижающие тягу пациента к алкоголю или же вызывающие у него неприятные ощущения при употреблении спиртного. Сеансы индивидуальной консультативной психотерапии или групповой психотерапии могут помочь людям справиться с проблемами, которые способствуют развитию и сохранению их алкогольной зависимости .

Алкогольная зависимость мкб

/F1/ Психические расстройства и расстройства поведения,

связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ

Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками (т.е. первыми двумя цифрами после буквы F), а 4-й, 5-й и 6-й знаки определяют клиническое состояние. Для экономии места, вначале перечисляются все психоактивные вещества, а за ними указываются 4-е и последующие знаки; их следует использовать по потребности для каждого определяемого вещества, однако, следует иметь в виду, что не все 4-е и последующие знаки применимы для всех веществ.

Некоторые классы психоактивных веществ объединяют как наркотики, так и средства, официально не отнесенные к наркотикам. В случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), от галлюциногенов (F16), летучих растворителей (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19), диагноз наркомании ставится, если удается определить зависимость от психоактивных веществ, включенных в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Списки I, II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 г. N 681). В этих случаях после основного 4-го, 5-го или 6-го знака ставится русская буква «Н». Если идентифицированное психоактивное вещество не включено в вышеуказанный «Перечень», то ставится русская буква «Т».

Зависимость, формирующаяся вследствие злоупотребления психоактивным веществом, отнесенным к наркотическим средствам, оценивается

как наркомания. К наркоманиям относится зависимость от опиоидов

(F11), каннабиноидов (F12), кокаина (F14). В этом случае буква «Н» в

конце кода не проставляется.

При зависимости от алкоголя и алкоголизме (F10), а также зависимости от табака и никотинизме (F17) буква «Т» не проставляется.

Идентификация употребляемых психоактивных веществ осуществляется на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления психоактивных веществ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Многие пациенты употребляют более чем один тип психоактивных веществ, но диагноз расстройства должен быть установлен по отношению к отдельному психоактивному веществу или типу веществ, приведшему к существующему расстройству. При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто, в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления.

Только в случаях, когда система приема психоактивных веществ хаотична и неопределена или если последствия употребления различных психоактивных веществ неразделимо смешаны, следует использовать код

F19.- (психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ).

Злоупотребление непсихоактивными веществами, например слабительными, аспирином и другими, должно кодироваться F55.- (злоупотребле-

ние веществами, не вызывающими зависимости) с 4-м знаком, указывающим на тип вещества.

Случаи, когда психические расстройства (в особенности делирий у престарелых) вызваны психоактивными веществами, но без признаков расстройств, описанных в данном разделе (например, употребление с вредными последствиями или синдром зависимости), должны кодироваться в F00-F09. Если делирий возникает на фоне одного из перечисленных расстройств, он должен кодироваться в F1х.4хх.

Степень связи с алкоголем может определяться путем дополнительного кода из Класса XX МКБ-10: Y90 (доказательство присутствия алкоголя путем анализа крови) или Y91 (доказательство присутствия алкоголя, определяемое уровнем интоксикации).

— злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55.-).

/F1х.0/ Острая интоксикация

Преходящее состояние вслед за приемом психоактивного вещества, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и других функций.

Диагноз должен являться основным лишь в тех случаях, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или другого психоактивного вещества. В последнем случае предпочтение должно отдаваться диагнозу употребления с вредными последствиями (F1х.1х), синдрома зависимости (F1х.2хх) или психотических расстройств (F1х.5хх).

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз (смотри Класс XX МКБ-10). Исключениями могут быть пациенты с ка-

кими-либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Должна также приниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальными обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.). Острая интоксикация — преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое повреждение или другое осложнение.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты ЦНС могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы — уход в себя и интровертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

Следует иметь в виду наличие травм головы и гипогликемии, коматозные состояния другого генеза, а также возможность интоксикации в результате употребления нескольких веществ.

Выделяются следующие диагностические критерии:

G1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

G2. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

G3. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто имеет место у лиц, у которых дополнительно имеются проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например, пагубное употребление (употребление с вредными последствиями) (F1х.1х), синдромы зависимости (F1х.2хх) или психотического расстройства (F1х.5хх), они также должны быть отмечены.

— острая интоксикация (опьянение) при алкоголизме;

— острая интоксикация (опьянение) при наркомании;

— острая интоксикация (опьянение) при токсикомании;

— острая алкогольная интоксикация;

— расстройства в виде транса при интоксикации, вызванной психоактивными веществами;

— расстройство в виде состояния или транс при интоксикации, вызванной психоактивными веществами;

— острая интоксикация (опьянение) при приеме галлюциногенов;

— острая интоксикация (опьянение) БДУ.

F1х.00х Острая интоксикация неосложненная

Симптомы различной тяжести, зависимые от дозы.

F1х.01х Острая интоксикация

с травмой или другим телесным повреждением

F1х.02х Острая интоксикация с другими медицинскими осложнениями

— острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная рвотой с кровью;

— острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная аспирацией рвотных масс.

F1х.03х Острая интоксикация с делирием

F1х.04х Острая интоксикация с нарушением восприятия

— острая интоксикация психоактивными веществами с делирием (F1х.03х).

F1х.05х Острая интоксикация с комой

F1х.06х Острая интоксикация с судорогами

F1х.07х Патологическое опьянение

Применимо только для случае употребления алкоголя (F10.07).

F1х.08х Острая интоксикация с другими осложнениями

F1х.09х Острая интоксикация с неуточненными осложнениями

— острая интоксикация психоактивными веществами с осложнением БДУ.

/F1х.0хх/ Частные формы острой интоксикации,

вызванной употреблением психоактивных веществ

/F10.0х/ Острая интоксикация,

вызванная употреблением алкоголя

Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Можно уточнить уровень алкоголя в крови, используя коды МКБ-10 Y90.0 — Y90.8.

F10.0х1 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) легкой степени

Выражается, главным образом, изменениями самочувствия и нарушениями поведения, среди которых могут быть: эйфория; расторможенность; склонность к спору; агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушение личностного функционирования; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х2 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) средней степени

Помимо симптоматики, указанной при легкой степени опьянения (F10.0х1) наблюдаются и неврологические нарушения, среди которых могут быть: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанность речи; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х3 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжелой степени

Выражается угнетением сознания и вегетативных функций, в частности: глубокой оглушенностью, сомноленцией; сопором или комой; бледностью и синюшностью кожи и слизистых; артериальной гипотензией; гипотермией.

F10.07 Патологическое опьянение (алкогольное)

Это редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развивающееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией.

F11.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и седация; расторможенность; психомоторная заторможенность; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушения социального функционирования.

сонливость; смазанная речь; сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются); угнетение сознания (например, сопор, кома).

При тяжелой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

F12.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

F13.0хх Острая интоксикация,

вызванная употреблением седативных или снотворных средств

При использовании данного кода применяются следующие диагностические принципы:

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; апатия и седация; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; антероградная амнезия; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь;

нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); эритематозные

или буллезные высыпания на коже.

В тяжелых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

F14.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и ощущение повышенной энергичности (прилива энергии); повышение уровня бодрствования («сверхбодрствование»); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; расширение зрачков; мышечная слабость; боли в груди; судороги.

F15.0хх Острая интоксикация,

вызванная употреблением других стимуляторов (включая кофеин)

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и чувство прилива энергии; повышение уровня бодрствования («сверхбодрствование»); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; возможное снижение массы тела; расширение зрачков; мышечная слабость; боли в груди; судороги.

F16.0хх Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: тревога и боязливость; слуховые, зрительные или тактиль-

ные иллюзии и/или галлюцинации, возникающие в состоянии бодрствования; деперсонализация; дереализация; параноидная настроенность; идеи отношения; лабильность настроения; импульсивные поступки; гиперактивность; нарушения внимания; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия; сердцебиение; потливость и озноб; тремор; расширение зрачков; нарушения координации; снижение остроты зрения.

F17.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением табака

(острая никотиновая интоксикация)

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: лабильность настроения; нарушения сна.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тошнота или рвота; головокружение; потливость; тахикардия; сердечная аритмия.

F18.0хх Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и глубокий, близкий к летаргическому, сон; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения суждений; нарушения внимания и памяти; психомоторная заторможенность; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетенность сознания (например, сопор, кома); мышечная слабость; нечеткость зрения или диплопия.

Здесь следует кодировать и острую интоксикацию от вдыхания иных веществ, не относящихся к растворителям.

В тяжелых случаях острая интоксикация летучими растворителями может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

F19.0хх Острая интоксикация,

вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических

средств и использованием других психоактивных веществ

Эта рубрика должна использоваться, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных веществ (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, где не ясно какое вещество является основным.

/F1х.1/ Пагубное (с вредными последствиями)

Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

В данной рубрике диагностируется повторный прием психоактивных веществ, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего психоактивным веществом (веществами), при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости, как они сформулированы в F1х.2ххх.

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством употребления с вредными последствиями.

А. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

В данную рубрику не включаются острая интоксикация (смотри F1х.0хх), синдром зависимости (F1х.2ххх), психотические расстройства (F1х.5хх) или другие специфические формы расстройства, связанные с употреблением алкоголя или наркотиков.

— злоупотребление психоактивным веществом.

/F1х.2/ Синдром зависимости

Сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Диагноз зависимости может быть поставлен при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года:

а) Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.

б) Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

в) Состояние отмены или абстинентный синдром (смотри F1х.Зхх и F1х.4хх), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

г) Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

д) Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

е) Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Сужение репертуара употребления вещества также считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Существенной характеристикой синдрома зависимости является употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к психоактивным веществам чаше всего имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает, например, хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают. Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (например, опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

Диагноз синдрома зависимости должен быть уточнен следующими пятизначными кодами:

/F1х.20/ В настоящее время воздержание (ремиссия);

/F1х.21/ В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в предохраняющих условиях);

/F1х.22/ В настоящее время на поддерживающем режиме клинического наблюдения или заместительной терапии (контролируемая зависимость);

/F1х.23/ В настоящее время воздержание, но на фоне лечения

аверсивными (вызывающими отвращение) средствами или

препаратами, блокирующими действие наркотических и

/F1х.24/ Употребление вещества в настоящее время (активная

/F1х.25/ Систематическое (постоянное) употребление;

/F1х.26/ Периодическое употребление;

/F1х.29/ Периодическое употребление БДУ.

Для кодирования стадии зависимости при употреблении психоактивных веществ необходимо использовать шестой знак:

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости;

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости;

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости;

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна.

Зависимость от психоактивных веществ понимается как болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии, имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (галлюциногены, табак и другие).

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости

Выделяются следующие диагностические критерии (смотри критерии

а), б), г) и е) «Диагностических указаний» к синдрому зависимости F1х.2), свидетельствующие о формировании начальной стадии зависимости (для постановки диагноза достаточно двух критериев):

сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту; продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости

Помимо тех признаков зависимости, которые указаны в F1х.2х1х, дополнительно присутствует, как минимум, один из двух оставшихся критериев в) и д) синдрома зависимости (смотри F1х.2-):

состояние отмены или абстинентный синдром (смотри F1х.Зхх и

F1х.4хх), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости

Помимо признаков синдрома зависимости, указанных в F1х.2х1х и в F1х.2х2х, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (смотри F1х.7хх); повышение толерантности к психоактивному веществу может сменяться тенденцией к ее снижению.

В конечной стадии зависимости, как правило, определяются стойкие сомато-неврологические нарушения (в частности, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем).

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна

/F1х.3/ Абстинентное состояние (синдром отмены)

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (смотри F1х.2хх), и этот последний диагноз тоже надо устанавливать.

Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (например, беспокойство, депрессия, расстройства сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.

Необходимо помнить, что синдром (состояние) отмены может вызываться условно-рефлекторным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Многие симптомы, присутствующие в структуре синдрома (состояния) отмены, могут также быть вызваны другими психическими нарушениями, например, тревожными состояниями, депрессивными расстройствами и другими. Простое постинтоксикационное состояние («похмелье») или тремор, вызванный другими причинами, не должны смешиваться с симптомами синдрома отмены.

G1. Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

G2. Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (смотри ниже в соответствующих подрубриках).

G3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Диагноз состояния отмены должен быть уточнен соответствующими пятизначными кодами.

F1х.30х Абстинентное состояние (синдром отмены) неосложненное

F1х.31х Абстинентное состояние (синдром отмены) с судорожными припадками

Для некоторых групп психоактивных веществ, обладающих противосудорожной активностью, например, таких как барбитураты, судорожные припадки являются одним из типичных проявлений состояния отмены.

F1х.39х Абстинентное состояние

(синдром отмены) БДУ

F1х.3хх Частные формы абстинентного состояния

В данном подразделе используются диагностические особенности, характерные для каждого из перечисленных ниже психоактивных веществ.

F10.3х Синдром отмены алкоголя

(алкогольное абстинентное состояние)

Могут присутствовать признаки из числа следующих: желание употреблять алкоголь; тремор языка, век или вытянутых рук; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или артериальная гипертензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; депрессивные и дисфорические расстройства.

При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4х).

F11.3х Синдром отмены опиоидов

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3) (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов.).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное жела-

ние принять опиоиды; ринорея или чихание; слезотечение; мышечные боли или судороги; абдоминальные спазмы; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование «гусиной кожи», периодический озноб; тахикардия или артериальная гипертензия; зевота; беспокойный сон; дисфория.

F12.3х Синдром отмены каннабиноидов

Это плохо очерченный синдром для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии.

Он развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах.

Его симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли.

F13.3хх Синдром отмены седативных или снотворных веществ

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тремор языка,

век или вытянутых рук; тошнота или рвота; тахикардия; постуральная

гипотензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница;

чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; параноидная настроенность; большие судорожные припадки; дисфория; желание употреблять снотворное или седативное средство.

При наличии делирия диагноз должен быть «Состояние отмены седативных или гипнотических средств с делирием» (F13.4хх).

F14.3х Синдром отмены кокаина

Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; сильное желание принять кокаин; глубокий, близкий к летаргическому, сон; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения.

F15.3хх Синдром отмены других стимуляторов

Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; сильное желание принять стимуляторы; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения; глубокий, близкий к летаргическому, сон.

F16.3хх Синдром отмены галлюциногенов

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

F17.3х Синдром отмены табака

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное жела-

ние употребить табак (или другие содержащие никотин средства); чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; сильный кашель; затруднения концентрации внимания.

F18.3хх Синдром отмены летучих растворителей

F19.3хх Синдром отмены сочетания нескольких психоактивных веществ

Это разнообразная комбинация признаков, зависящая от видов употребляемых психоактивных веществ.

/F1х.4/ Абстинентное состояние

(синдром отмены) с делирием

Состояние синдрома отмены (смотри F1х.З), осложненное делирием (смотри критерии для F05.-).

Здесь имеется в виду кратковременное (преходящее), вызванное психоактивными веществами (преимущественно алкоголем и некоторыми другими), иногда опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими расстройствами. Оно возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема вещества у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени. В тех случаях, когда делирий возникает на выходе из тяжелого эксцесса, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, тремор, тревогу и страх. Перед началом могут возникать судорожные припадки. Классическая триада симптомов включает расстройство сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, возбуждение, бессонница или инверсия цикла сна и вегетативные нарушения.

Наличие состояния отмены, как оно определено в /F1х.3/.

Наличие делирия, как он определен в /F05.-/.

— белая горячка (алкогольная) (F10.4х);

— энцефалопатия Гайе-Вернике (F10.4х);

— энцефалопатия Маркиафавы-Биньями (F10.4х);

— другие острые алкогольные энцефалопатии (F10.4х).

— делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05.-);

— хронические энцефалопатии, вызванные употреблением психоактивных веществ (F1х.73х).

Диагноз синдрома отмены с делирием должен быть уточнен по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия.

F1х.40х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием («классический» делирий)

F1х.41х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием с судорожными припадками

F1х.42х Абстинентное состояние (синдром отмены) с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий)

F1х.43х Абстинентное состояние (синдром отмены) с «профессиональным делирием»

F1х.44х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием без галлюцинаций (люцидным)

F1х.46х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием абортивным

F1х.48х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием другим

F1х.49х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием неуточненным

/F1х.5/ Психотическое расстройство

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения. Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев.

Психотическое расстройство, возникшее во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества, должно регистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием (смотри F1x.4хх) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (более 2 недель

после употребления вещества), но они должны кодироваться как

Психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, могут различаться по своим симптомам. Это зависит от типа употребляемого вещества и личности употребляющего. При употреблении наркотиков-стимуляторов, таких, как кокаин и амфетамины, психотические расстройства обычно вызываются их высокими дозами и/или длительным употреблением.

При приеме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) диагноз психотического расстройства не должен ставиться на основании только присутствия расстройства восприятия или галлюцинаций. В подобных случаях, а также при состояниях спутанности, следует рассмотреть возможность диагноза острой интоксикации (F1х.0хх).

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами. В большинстве случаев при прекращении приема психоактивных веществ данные психозы непродолжительны (например, психозы, вызванные амфетамином и кокаином). Ложные диагнозы в подобных случаях приводят к негативным моральным и материальным последствиям как для пациента, так и для службы здравоохранения.

Необходимо рассмотреть возможность других психотических расстройств, утяжеленных или ускоренных приемом наркотиков: например, шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30 — F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0х; F60.1х). В подобных случаях диагноз психотического расстройства, вызванного приемом психоактивных веществ, будет неправильным.

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной.

Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.

Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

— острый алкогольный галлюциноз;

— алкогольный бред ревности (начальный период);

— острая алкогольная паранойя;

— алкогольный психоз БДУ.

— подострый алкогольный галлюциноз (F10.75);

— хронический (рецидивирующий) алкогольный галлюциноз (F10.75);

— алкогольный бред ревности (F10.75);

— алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F10 — F19 с общим четвертым знаком.7).

Диагноз психотического расстройства должен быть уточнен по пятому знаку в соответствии с ведущим психотическим синдромом.

F1х.50х Шизофреноподобное расстройство

F1х.51х Преимущественно бредовое расстройство

— начальный период бреда ревности.

— отдаленный период бреда ревности (F1х.75х).

F1х.52х Преимущественно галлюцинаторное расстройство

(включает алкогольный галлюциноз)

F1х.53 Преимущественно полиморфное психотическое расстройство

F1х.54х Расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами

F1х.55х Расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами

F1х.6х Амнестический синдром

Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, в тяжелых случаях ведущее к амнестической дезориентировке, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.

Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям органического амнестического синдрома (смотри F04.-).

Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

Амнестический синдром преимущественно встречается в конечной стадии зависимости от психоактивных веществ (как исход острых энцефалопатий).

Нарушение памяти, проявляющееся двумя признаками:

1) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;

2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.

Отсутствие (или относительное отсутствие) следующих признаков:

1) помрачения сознания и расстройства внимания, как они определяются критерием

2) общего интеллектуального снижения (деменции).

Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и/или анамнестических сведений о заболевании мозга, кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений в соответствии с критериями нарушений памяти, описанными выше.

Следует учитывать возможность органического (неалкогольного) амнестического синдрома (смотри F04.-); других органических синдромов, включающих выраженные нарушения памяти (например, деменция или делирий) (F00-F03, F05.-), депрессивное расстройство (F31-F33).

— амнестический синдром, обусловленный алкоголем или другим психоактивным веществом;

— амнестическое расстройство, обусловленное алкоголем или наркотиком;

— корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем или другим психоактивным веществом или неуточненный.

— неалкогольный и не вызванный другим психоактивным веществом корсаковский психоз, или синдром (F04.-).

/F1х.7/ Резидуальные и отсроченные

Расстройства, вызванные психоактивными веществами, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества.

Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества (смотри F1х.0х, острая интоксикация). Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены (смотри F1х.Зхх и F1х.4хх). Необходимо помнить, что при определенных условиях и типах психоактивного вещества синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приема вещества.

Состояния, вызванные психоактивными веществами и сохраняющиеся после их употребления, и отвечающие критериям диагностики психотических расстройств, должны быть отнесены в F1х.5хх (психотическое расстройство). Хронические конечные состояния синдрома Корсакова должны кодироваться в F1х.6х.

Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния (как оно определено в F1х.5хх) отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ.

Следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или наркотиков (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). В случае спонтанного рецидива картины интоксикации рассмотрите возможность острого транзиторного психотического расстройства (F23.-). Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени (F70 — F71), которые могут сочетаться со злоупотреблением психоактивными веществами.

— алкогольная деменция БДУ;

— легкие формы стойких нарушений познавательных функций;

— нарушение восприятия после употребления галлюциногена;

— резидуальное эмоциональное (аффективное) расстройство;

— резидуальное расстройство личности и поведения.

— алкогольный или наркотический корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F10

— F19 с общим четвертым знаком.6);

— алкогольное или наркотическое психотическое состояние (F10 — F19 с общим четвертым знаком.5).

Данная диагностическая рубрика подразбивается следующими пятизначными кодами в соответствии с ведущими психическими расстройствами.

Спонтанные краткосрочные рецидивы симптоматики острой интоксикации в отсутствие реального употребления психоактивного вещества. Встречается в любой стадии зависимости от психоактивного вещества.

F1х.71х Расстройство личности и поведения

Специфические изменения личности, сопровождающиеся социальной дезадаптацией.

Подпадает под общие критерии F07.- («Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга»).

F1х.72х Остаточное (резидуальное) аффективное расстройство

Стойкие непсихотические эмоциональные и волевые нарушения (притупление высших чувств, огрубленность, раздражительность).

Подпадает под общие критерии F06.3- («Органические расстройства настроения (аффективные расстройства)»).

Выполняются общие критерии деменции (F00 — F03).

— хроническая энцефалопатия, вызванная употреблением психоактивных веществ.

F1х.74х Другое стойкое когнитивное нарушение

Стойкое интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции.

Выполняются критерии F06.7- («Легкое когнитивное расстройство»), кроме критерия Г., который исключает употребление психоактивного вещества.

F1х.75х Психотическое расстройство с поздним дебютом

Должны выявляться общие критерии F1х.5х, за тем исключением, что расстройство возникает спустя более двух недель после приема вещества и продолжается свыше 6 месяцев.

— хронический (рецидивирующий) алкогольный галлюциноз;

— бред ревности (отдаленный период).

— начальный период бреда ревности (F1х.51х).

/F1x.8/ Другие психические расстройства и

Здесь кодируются любые другие расстройства, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F1х.81х Другие психотические расстройства

Здесь кодируются любые другие психотические расстройства, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных психотических расстройств.

F1х.82х Другие непсихотические расстройства и расстройства поведения

Здесь кодируются любые другие непсихотические расстройства и

расстройства поведения, когда идентифицируется употребление вещества

как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие

критериям вышеперечисленных непсихотических расстройств и рас-

/F1x.9/ Психическое расстройство

и расстройство поведения неуточненное

При дифференциации данных расстройств следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или других психоактивных веществ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

F1х.91х Неуточненные психотические расстройства

— психоз БДУ, вызванный употреблением психоактивных веществ.

F1х.92х Неуточненные непсихотические расстройства и расстройства поведения

— непсихотическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоактивных веществ.

F1х.99х Неуточненные психические расстройства

— психическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоактивных веществ.

Все фор­мы злоупотребления психоактивными лекарственными средствами в МКБ-10 объединены в раздел F1 «Психи­ческие и поведенческие расстройства вследствие упот­ребления психоактивных веществ». В классификации МКБ-10 нет разделения на наркомании и токсикома­нии. При сохранении терминологии МКБ-10 наравне с ней будут использоваться принятые в России термины «наркомания» и «токсикомания», изложение их клини­ческих особенностей исходя из нозологического прин­ципа, подразумевая их условное деление на стадии (I, II и III), выделяя соответствующие варианты течения и т. д.

Э.А. Бабаян (1988) выделяет сле­дующие наиболее часто встречающиеся группы токсических веществ, вызываю­щих болезненное пристрастие к ним: 1) снотворные средства; 2) транквилизато­ры; 3) стимуляторы (производные сиднонимина, алкалоиды кофеина); 4) анальгетики (анальгин, амидопирин, фенацетин); 5) антипаркинсонические средства (циклодол, норакин, радинол); 6) антигистаминные средства (димедрол, пипольфен); 7) летучие ароматические вещества (растворители, лаки, нитрокраски, средства для выведения пятен, содержащие ацетон, клей и летучие жидкости, используе­мые в промышленности и как средства бытовой химии).

Раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» кодируется в МКБ-10 символом F1. Он включает в ceбя ряд подразделов.

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребление алкоголя.

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов.

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребление каннабиоидов.

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени: седативных или снотворных средств.

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени: кокаина.

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени других стимуляторов, включая кофеин.

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени галлюциногенов.

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употреблени табака.

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей.

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного потребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов (F11)

К этой группе наркоманий относится потребление наркотиков, получаемых из разных сортов мака, опия и его препаратов, около 20 алкалоидов и дерива­тов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.), синтетических препаратов с морфиноподобным действием (фенадон, промедол и др.). Все эти вещества объединяет морфиноподобное действие. В структуре заболеваемостью наркоманиями потребление наркотических веществ этой группы в РФ составляет от 50 до 60%, причем до 95% из них составляет потребление наркотических веществ из разных сортов мака. В последние годы (начиная с 1996 года) резко возросло число лиц, злоупотребляющих героином, получаемым в основном кустарным способом или завезенным из стран Азиат­ского региона. В крупных городах в структуре потребления наркотических и токсикоманических средств потребление героина составляет более 90%.

Маковая солома (сено, солома, грызло, сухое) − все части (целые и измельченные, высушенные и невысушенные), за исключением спелых семян любого сорта мака, собранного любым способом, содержащие наркотически активные алкалоиды опия (морфин, кодеин, тебаин), изготавливается кустарным способом (термической и механической обработкой).

Обычно имеет хождение в виде измельченной растительной массы от желтого до коричневого цвета, упакованной в бумажные кульки (10−15 г), полиэтиленовые пакеты (0,1−500 г), большие количества (5−10 кг) могут быть помещены в мешки или наволочки. Количество маковой соломы при нелегальных сделках у мелких сбытчиков измеряется стаканами («аршинами»).

Опий (опий-сырец; карахан, опиюха, химханка, черное, черняшка, Блэк Саббат) − свернувшийся сок опийного или масличного мака, содержащий наркотически активные алкалоиды опия (морфин, кодеин, тебаин).

Опий получают надрезанием коробочек мака и сбором выделившегося из них млечного сока (соскабливанием или пропиткой тканей). Выделение основных алкалоидов из опия осуществляют при экстракции водой при температуре 50-55°С, при этом в водный экстракт практически полностью переходят морфин, кодеин и тебаин, большая часть папаверина и около трети всего количества наркотина. Помимо алкалоидов, водой извлекается меконовая кислота, присутствие которой может служить признаком использования опийного экстракта. Следует отметить, что опий, полученный и из диких сортов мака, имеет низкое содержание наркотически активных алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина).

Имеет хождение в виде вязкой, либо пластичной массы, при длительном хранении – твердых кусков, цвет которых может быть от светло-коричневого до черного, обладает своеобразным лакричным запахом и горьким вкусом. Горит ярким, сильно коптящим пламенем, образуя дым с приятным запахом. Масса опия может колебаться от 0,5 г до десятков, сотен грамм, либо нескольких килограмм, типичная упаковка полимерная пленка. На жаргоне грамм опиума-сырца называют чеком.

Кроме того, опий может изыматься и в виде водных растворов в стеклянных пузырьках или шприцах. Растворы опия-сырца при продаже измеряют кубическими сантиметрами (миллилитрами), называемыми на жаргоне «квадратами». Шприцы, флаконы, содержащие растворы опия обычно изымаются у потребителей и мелких сбытчиков наркотиков.

Экстракционный опий − наркотическое средство, получаемое из маковой соломы путем экстракции наркотических алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина) водой или органическими растворителями с последующим удалением (упариванием) растворителя. На нелегальном рынке имеет хождение в виде растворов коричневого, либо темно-коричневого цвета или черного пастообразного вещества с запахом сушеных фруктов.

Экстракт маковой соломы − наркотическое средство, получаемое из маковой соломы путем экстракции наркотических алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина) водой или иными растворителями. На нелегальном рынке имеет хождение в виде жидкостей коричневого цвета.

Морфин (MORPH, WHITE, STUFF, MISS, EMMA, MONKEY) – выделяется из опийного мака. В зависимости от степени очистки различают технический и чистый морфин, он представляет собой порошкообразное вещество белого (чистый) или серого цвета (технический). Морфин основание встречается также в виде спрессованных форм коричневого цвета, применяется в чистом виде (путем растворения порошка в воде с последующим внутривенным введением), либо в качестве субстанции для изготовления наркотических лекарственных препаратов и героина.

Кодеин (метилморфин) – выделяется из опийного мака. Обычно используется для создания лекарственных средств (выпускается в порошках или таблетках), а также входит в состав комбинированных препаратов («кодтерпин», «таблетки от кашля», «пенталгин», «седалгин», «викодил», «солпадеин» и др.). Чаще всего кодеин применяют как средство от кашля. Специально для использования в незаконном обороте не изготавливается.

Омнопон – смесь алкалоидов опия, представляющая собой порошок светло-коричневого цвета, легко растворимый в воде, содержит 48-50 % морфина, выпускается в качестве лекарственного средства фармацевтической промышленностью в порошках и таблетках.

Героин («Гера», «герыч», «хмурый» и др.)получают ацетилированием (обработкой уксусным ангидридом или ацетилхлоридом) морфина, выделенного из опийного мака с целью получения диацетилморфина. Героин – белое, серое или темно-коричневое (в зависимости от степени очистки) порошкообразное вещество, содержащее диацетилморфин (20–99 %), вводится внутривенно в виде водного раствора или ингаляционно при курении.

В отличие от героина, получаемого ацетилированием морфина, «русский героин» (ацетилированный опий) – производится ацетилированием (кипячение с уксусным ангидридом или хлористым ацетилом) обычного или экстракционного опия, направленное на превращение содержащихся в них морфина и кодеина в более активные ацетильные производные (моноацетилморфин, диацетилморфин, ацетилкодеин).

Действие опиатов. Наиболее типичен для описания действия препаратов опий­ной группы морфин. Наркотический эффект можно получить от терапевтичес­кой дозы морфина (10 мг). Введение в интактный организм морфина вызывает ряд сменяющихся друг за другом состояний (фаз), представленных в табл. 82.

Диагностика опийного опьянения довольно проста. Наиболее значимым признаком является сужение зрачка. Кожа и слизистые сухие, бледные. Отме­чаются гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При

Таблица 82. Фазность при интоксикации морфином [Пятницкая И.Н., 1994]

кодеиновом опьянении, кроме вышеперечисленных признаков, выявляются психомоторная ажитация, быстрая речь. При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние пере­ходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Развитие опиомании. Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему. Повторяющийся прием (от 3-5 инъекций героина, 10-15 инъ­екций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологичес­кого влечения к наркотику. Наркотизация становится регулярной. Абстинентных явлений еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности.

Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания. I стадия. Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Чтобы достичь прежнего эффекта, требуется увеличение дозы. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь. через 1-2 сут, в основном в форме психических расстройств: чувством напряженности, психического дискомфорта, стремлением к введению наркотика. | Таким образом, I стадия характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3-5 раз) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение стремление к психическому комфорту в интоксикации). Продолжительности I стадии различна: при морфинизме - 2-3 мес, при использовании опия - 3-4 мес, кодеина - до 6 мес, при опиофагии - до нескольких лет. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия. Синдром измененной реактивности полностью сформирован. Синдром психической зависимости также достигает высоты своего развития.. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толе­рантность к наркотику растет, увеличиваясь в 100-300 раз в сравнении с тера­певтическими дозами. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика. Амнезии не отмечаются. Меняется характер опьянения. Физиоло­гический эффект наркотика исчезает. У больных нормализуются стул и диу­рез, при простудах появляется кашель, противокашлевой эффект опиатов от­сутствует. Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрачка. Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то начи­ная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической за­висимости выражается компульсивным влечением, способностью к физичес­кому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом. Компульсивное влечение возникает вне интоксикации и входит в структуру абстинентного синдрома. Компульсивное влечение в интоксикации отсутствует. Опийное опьянение не сопровождается утратой количественного контроля. Абстинентный синдром формируется постепенно (табл. 83). Формирование абстинентного синдрома занимает короткий период времени (1-2 мес регулярного потребле­ния наркотика).

Больные не могут есть, масса тела снижается на 10-12 кг, не спят ночью. Тяжесть абстиненции прямо пропорциональна давности заболевания и величине дозы. Кодеиновая абстиненция несколько отлична от морфинной, она развивается медленнее, достигая высоты на 5-6-е сутки, менее интенсивна, но более дли-

Таблица 83. Признаки и фазность абстинентного синдрома при опиомании [Пятницкая И.Н., 1994]

тельна. Аффект менее напряжен, депрессия незначительна. Психическое бес­покойство, как правило, отсутствует. Диспептические явления выражены не столь сильно.

Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически. Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5-2 мес. К ним относятся: 1) периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетво­ренности; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковре­менный сон, иногда бессонные ночи; 5) единичное чиханье; 6) периодический озноб или потливость; 7) боль в височно-нижнечелюстном суставе в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке. Длительность абстинентного синдрома и его остаточных явлений предполагает лечение боль­ных не менее 4 мес. Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5-10 лет.

III стадия. В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависи­мости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависи­мости физической. Наблюдается изменение симптоматики, входящей в синд­ром измененной реактивности. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации. В III стадии действие наркотика на наркомана исклю­чительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, состав­ляющая 1/8-1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости. Вне интоксика­ции больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособнос­ти передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и рас­слаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3-4-5 раз в сутки.

Физическая зависимость также меняет свое качество. Абстиненция тяже­лая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика. Абстинент­ный синдром также развивается пофазно.

Первая фаза возникает через 4-5 ч после последнего приема наркотика. Больной отмечает чувство тоски, апатии. Интенсивных аффектов нет, наблю­дается функциональное энергетическое истощение. Зевота, насморк, чиханье, слезотечение незначительны. Расширяются зрачки. Тело покрывается липким потом. Конечности холодные, выражен акроцианоз.

Вторая фаза наступает через 12 ч после отнятия наркотика. Депрессивный аффект сопровождается обездвиженностью. Преобладает чувство безнадежно­сти, отчаяния. Мышечные боли незначительные. В области сердца боли сжи­мающего, давящего характера.

Третья фаза наступает на вторые сутки отнятия наркотика и характеризует­ся утяжелением психопатологической симптоматики. Появляются судороги в конечностях. Наблюдаются глубокая тоска, чувство безысходности. Больные часами лежат в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет. Полная анорексия и бессонница. Брадикардия до 60 уд/мин, снижение АД до 90-70/60-40 мм рт. ст.

Четвертая фаза возникает к концу вторых суток отнятия и характеризуется диспепсическими явлениями. Больные вялы и обессилены. Постоянно в по­стели. Кожа сухая, землисто-серого цвета, глубоко запавшие тусклые глаза. На лице выражение скорби, печали. Понос изнуряющий, тенезмы и рези по ходу кишечника. Тошноты и рвоты нет. Острый период абстиненции длится до 14 дней, общая продолжительность абстинентного синдрома - до 5-6 не­дель. Выход из состояния абстиненции литический, затянутый. Симптомы исчезают в обратной последовательности. Долгое время сохраняются остаточ­ные симптомы.

Наиболее часто больные именно в III стадии обращаются к врачу, посколь­ку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненции. Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барбиту­ратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного нарко­тика. Однако, как правило, эти попытки не увенчиваются успехом, и больной вновь возвращается к привычной дозе наркотика. Иногда наблюдается транс­формация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

Со II стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром. Сни­жается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям. Концентрация внимания затруднена. У морфинистов отмечают неточность памяти, падение про­дуктивности умственной работы, особенно творческой, повышенную утомляе­мость, невозможность планомерной работы. Характерны раздражительность, аф­фективные проявления астенического порядка. Общий фон настроения депрессивный. Аффекты не насыщены, легко истощаемы. Соматически больные истощены, дефицит массы тела 7-10 кг. Все больные выглядят старше своих лет. В III стадии заболевания психосоматическое состояние наркомана характеризу­ется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии. Отмечаются резкое преждевременное старение, истощение иммунной системы.

Болезнь развивается прогредиентно, однако степень прогредиентности мень­шая, чем при злоупотреблении снотворными и гашишем, психостимулятора­ми. Прогредиентность определяется интенсивностью злоупотребления. Зло­качественное течение свойственно эмоционально неустойчивым психопатам, которые достигают толерантности до 3-5 г морфина в сутки. У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает, как правило, 0,2-0,3 г морфина в сутки. При такой форме злоупотребления наркоман может сохранять в течение десятилетий свои пси­хофизические возможности и социальное положение. Но такие случаи редки. Большинство опиоманов начинает злоупотреблять наркотиком в молодом воз­расте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально. Нарко­тизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисо­циальным поступкам. При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насильственной, смерти.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов (F12)

Одно из первых мест среди наркоманий в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, такими как анаша, марихуана, гашиш, банг, киф, гуаза, хусус, план, харас, хуррус, дагга, гунья, черес, кафур. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В растениях конопли в зависимости от разновидности и сорта в разных концентрациях содержатся ароматические альдегиды каннабинола. Психотомиметическим эффектом обладают тетрагидроканнабинолы, в частности, ∆ 9 -тетрагидроканнабинол, который в основном определяет одурманивающий эффект при потреблении. Наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторыхюжных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире.

Марихуана (травка, дурь, план, клевер, хэш, анаша, божья травка, виид, Мери Джейнс, Роберт Плант) − изготавливаемая кустарным способом (путем механической и (или) термической обработки) смесь как высушенных, так и не высушенных верхушек с листьями и остатками стебля любых сортов конопли без центрального стебля, иногда с некоторым количеством семян, содержащая тетрагидроканнбинол.

Марихуана может быть изготовлена из любых сортов конопли, но наибольшей наркотической активностью характеризуется дикорастущая конопля, произрастающая на юге и Дальнем Востоке (индийская, южная арахонская, южная чуйская, южная маньчжурская, южная краснодарская конопля).

На нелегальном рынке имеет хождение в виде измельченной растительной массы от зеленого до коричневого цвета, расфасованной в спичечные коробки по 3−4 г, бумажные свертки по 1−3 г, полиэтиленовые пакеты по 15−600 г. В больших количествах (1−4 кг) может быть упакована в мешки, коробки.

Гашиш (опилки, план, анаша, дурь, чернушка, бханг, харас, кифа, хусус, дагга) −специально приготовленная кустарным способом (механической обработкой – измельчением и прессованием) смесь отделенной смолы и пыльцы конопли или верхушечных частей конопли, содержащая тетрагидроканнабинол.

На нелегальном рынке имеет хождение в виде порошка, бесформенных кусков, различных спрессованных форм, обладающих характерным пряным запахом.

Гашишное масло (химка) − вязкая масса, полученная из частей растений любых видов и сортов конопли, путем экстракции из них (различными растворителями: бензином, спиртом, гексаном и др.) наркотически активного вещества тетрагидроканнабинола. На нелегальном рынке имеет хождение в виде вязкой массы темно-зеленого цвета с характерным пряным запахом.

Действие гашиша. Гашиш обычно курят как в виде чистой смолы (в кальянах, наргиле, джоза, килимах), так и в смеси с табаком, жуют (банг), иногда глотают | в пилюлях, заваривают как кофе, добавляют в пищу, принимают в форме жид­кого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. Подобный \ формы приема распространены в арабских и азиатских странах. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, т.е. возникает смешанная гашишно-никотиновая интоксикация.

Действие препаратов конопли, в частности гашиша, начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Постепенно по всему телу разливается ощущение тепла. Появляются ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы. Незначительные действия окружающих вы­зывают нелепый неудержимый смех. Становится невозможно сосредоточиться. Ассоциации возникают легко и быстро сменяют друг друга. Произносят набор фраз, часто незаконченных. Нарастает быстрый поток мыслей. Все больше суживается контакт с окружающими, нарушается взаимопонимание с ними. Появляется импульсивность. Возникают массивные иллюзии, фантазии, все звуки приобретают особый резонанс, ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой.

При передозировке гашиша возникает вегетативное перевозбуждение: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, видимая су­хость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия до 100-120 уд/мин, гипертензия до 170-150/130-120 мм рт. ст., координация нарушена, тремор,

Таблица 84. Последовательность смены симптомов при гашишной интоксикации [Баба­ян Э.А., 1988]